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再析阿司匹林一级预防 阿司匹林一级预防研究回顾 2009 ESC新研究对阿司匹林一级预防提出挑战？ AAA研究 （Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis trial ） 一项随访8.2年的双盲随机临床研究(RCT)， 入选3350例英国人， 随机分为阿司匹林100mg/d组和安慰剂组， ABI≤0.95且无动脉硬化症状， 两组基本特点相似，平均ABI 0.86 , SBP 147mmHg, 总胆固醇6.2mmol/l, 吸烟率 33%。 Fowkes G. ESC 2009 Congress; August 30, 2009; Barcelona AAA 研究结果评述 样本量仅3000余例可能偏小，至少应该足以显示出12%（2009ATT荟萃分析）差别的样本量方可达到检验力度（AAA试验的RR为1.03）； 试验的患者依从性较差，仅60%按医嘱服药，40%患者在研究过程中未能按处方要求服用阿司匹林。 ABI指数与动脉僵硬度及动脉粥样硬化均相关，是否能作为一级预防的风险评估标准尚需更多证据。 2009 ATT荟萃分析 同样热议 2009 ATT争议热点 阿司匹林一级预防是否无效？ 他汀类药物是否可以替代阿司匹林 ？ 2009年 ATT 荟萃分析基本资料 入选研究：6项 总人数：95000 平均低危患者 患者年：660000患者/年 事件数：3554严重的血管事件 平均十年心血管疾病风险：5.1% 统计学结果分析 为何2003荟萃分析结果优于2009年结果？ 2003年荟萃分析了，BDT、PHS、HOT、PPP 、TPT入组患者十年心血管风险均超过10％； WHS病例数近40000例,均为女性，占分析病例总数近一半; WHS正好观察10年左右,其安慰剂组事件发生率2.61%; 2009年荟萃分析增加了WHS后，平均十年心血管风险降低到了5.1% WHS的结果降低了阿司匹林对高危患者的获益； 统计学结果分析 阿司匹林一级预防增加出血性卒中为统计学临界值（P＝0.05） ATT荟萃分析显示阿司匹林不增加消化道及颅外出血的风险 2009 ATT荟萃分析显示阿司匹林一级预防获益为出血风险的两倍 2009 ATT争议热点 阿司匹林一级预防是否无效？ 他汀类药物是否可以替代阿司匹林 ？ 荟萃分析人群风险低于指南标准 文章作者引入的三个假设否定了阿司匹林一级预防的获益 阿司匹林适用于更广泛的高危人群 他汀不能替代阿司匹林一级预防的作用 他汀与阿司匹林作用于心血管事件的不同阶段； 他汀需要更多高危人群应用的证据； 他汀与阿司匹林为协同作用，不能相互替代； 2009ATT荟萃分析阿司匹林一级预防小结 阿司匹林显著减少非致死性主要心血管病事件 阿司匹林增加非致死性出血风险 减少事件的获益肯定超过增加出血的风险 六项试验纳入低危患者，很可能低估阿司匹林的效益 多项研究证实对于一级预防人群风险越高获益越明显 阿司匹林一级预防试验高危患者获益明显 2008 J-PAD 糖尿病患者 65.0岁 （RR, 95%CI) 主要终点事件下降，未达统计学差异（0.8，0.58-1.10） 致死性心脑血管事件下降 90% (0.10，0.01-0.79) 65岁以上人群主要终点事件下降 32% （0.68，0.46-0.99） 2005 WHS 健康女性 54.6岁 主要终点事件下降，未达统计学差异 （0.91 0.80－1.03) 缺血性卒中下降24% （0.76，0.63－0.93) 65岁以上缺血性卒中下降 30% （0.70，0.49－1.00) 65岁以上心肌梗死下降 34% （0.66 ，0.44－0.97) 糖尿病亚组缺血性脑卒中下降 58% 出血性卒中增加，未达统计学差异（1.24，0.82－1.87) 消化道出血增加明显 （1.40，1.07－1.83) 1998 HOT 高血压患者 61.5岁 主要心血管事件发生率下降15% （0.85，0.73-0.99) 心肌梗死发生率下降36% （0.64，0.49－0.85) 非致死性出血增加明显 （ RR 1.8 , P〈0.001） 致死性出血无差别 1989 PHS 健康男医生 53.0 岁 主要终点事件下降18% （0.82 ，0.70－0.96） 总心肌梗死发生率下降44% （0.56，0.45－0.70） 致死性心肌梗死发生率下降66% 糖尿病患者首次心肌梗死发生率下降61% 总卒中增加，未达统计学差异（1.22，0.93－1.60） 出血性卒中增