一例肾病综合征患者的用药分析.docVIP

PAGE5 / NUMPAGES5 一例肾病综合征患者的用药分析 王欣欣 唐崑 （中日友好医院药学部，北京 100029） [摘要]　肾病综合征是肾内科常见疾病，本文通过一例肾病综合征患者用药方案的分析，体现出临床药师在实际工作中对患者治疗方案的必要性、合理性、安全性进行分析的临床思维模式，以达到发挥药师特长，与临床医师更好的形成互补，为患者提供个性化治疗方案的目的。 [关键词]　肾病综合征；用药分析；临床药师 1 病例摘要 患者黄某，男性，38岁，主因“双下肢水肿伴尿检异常1周余”入院。患者入院前半个月无明显诱因出现右颈部淋巴结肿大，自服阿奇霉素0.25，qd，3天后淋巴结肿大消退并停药。入院前1周无明显诱因出现双下肢中度可凹性水肿，于我院门诊查血常规无异常，尿常规蛋白5.0g·L-1，未行药物治疗，入院。患者无药物过敏史，既往体健，不饮酒，吸烟史10年，5支·d-1。入院查体除双下肢中度可凹性水肿外，无其它阳性体征。体重近1周增加约2kg。 入院后实验室检查 05-04 血常规无明显异常； 血生化：白蛋白定量23g·L-1，总胆固醇9.62mmol·L-1，甘油三酯4.63mmol·L-1，低密度脂蛋白6.28mmol·L-1，高密度脂蛋白0.84mmol·L-1 05-05 多次尿常规：蛋白1.0-5.0，血10-50，镜检红细胞20-30； 05-07 血肌酐91.3umol·L-1，肌酐清除率115.25ml·min-1，24h尿蛋白定量12.15g 05-10 24h尿蛋白定量4.38g 05-12 血电解质：钙1.90mmol·L-1； 3 入院后的药物治疗 药品名称 用法 05-05 05-06 05-07 05-08 05-09 05-10 05-11 05-12 5%GS250ml ivgtt, qd 卡络磺钠60mg 福辛普利10mg po, qd 阿托伐他汀钙10mg po, qn 阿昔莫司250mg po, tid 双嘧达莫25mg po, qid 环孢霉素100mg po, bid 强的松龙60mg po, qd 4 治疗方案分析 患者中年男性，大量蛋白尿（尿蛋白3.5g·d-1），血浆白蛋白降低（血浆白蛋白30g·L-1），出现水肿、高脂血症，临床肾病综合征诊断明确，入院行肾穿刺活检，明确病理类型后制定主要治疗方案。在病理类型明确之前，治疗以对症治疗及并发症的防治为主，同时给予低盐、低脂、适量的优质蛋白饮食[1]。 4.1 对症治疗 4.1.1 水肿 肾病综合征的患者，低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，水分由血管腔内进入组织间隙是水肿的基本原因。该患者一则入院后即行肾穿刺活检，二则虽双下肢中度可凹性水肿、发病以来体重增加，但入院后体重基本稳定，因此未给予利尿消肿的治疗。 4.1.2 大量蛋白尿 肾病综合征的患者，持续性大量蛋白尿可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，降低尿蛋白可有效延缓肾功能的恶化。ACEI可通过降低肾小球球内压力、影响肾小球基底膜通透性达到降低尿蛋白的目的。 4.2 并发症的防治 4.2.1 血栓、栓塞并发症 肾病综合征患者由于有效血容量的不足及血液粘稠度增加，同时机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡及血小板功能的亢进，易发血栓、栓塞并发症。双嘧达莫能通过多种机制抑制血小板粘附和聚集，预防血栓、栓塞并发症。 4.2.2 脂肪代谢紊乱 肾病综合征患者高脂血症增加血液粘稠度，不仅促进血栓、栓塞并发症的发生，还可增加心血管系统并发症，并促进肾脏病变的慢性进展。因肾病综合征治愈后高脂血症会自发好转，在肾病综合征高脂血症的治疗上存在争议。但近年来的研究表明高脂血症是促使心血管及肾脏疾病发展的重要因素，因此肾病综合征的降脂治疗也逐渐得到了重视[2]。针对该患者的血脂谱，高低密度脂蛋白合并较高的甘油三酯水平，联合使用他汀类与烟酸类药物符合国内外降脂治疗指南的推荐[3-4]。 4.3 主要治疗 患者肾穿刺活检的病理诊断为 = 2 \* ROMAN II期膜性肾病伴缺血性肾损伤。虽然此次入院病史不长，但该患者间断出现水肿实际病史已达半年以上，蛋白尿未自发缓解，因此选用激素加免疫抑制剂相对较积极的治疗方案。糖皮质激素可通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥利尿、消除尿蛋白的疗效。膜性肾病治疗中免疫抑制剂的选择方案很多，没有固定的模式，各种免疫抑制剂的疗效缺乏前瞻性随机对照研究的比较，临床医师可结合患者的具体情况加以选择。 5 治疗方案的改进意见 5.1 降脂药物的选择 阿托伐他汀经细胞色素P450-3A4代谢，是P糖蛋白底物，环孢霉素既是P450-3A4的抑制剂又是P糖蛋白抑制剂，可明显增加阿托伐他汀在体内的血药浓