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附件1 大连市小微科技企业扶持资金项目申请表 企业名称 组织机构 代码 所在孵化器 入驻时间 地址 邮政编码 联系人 联系电话/手机 电子邮箱 开户银行及账号 企业所在 技术领域 企业 股东 情况 企业主要股东 投资类型 投资比例 注册时间 注册资金 上年度企业 经济效益 （万元） 资产总额 销售额 产值 利润 交税总额 创汇总额 研发经费 支出额 企业人员 情况 职工总数 大专以上人员数 工程技术人员人数 高级职称 中级职称 企业主要产品名称 是否具有自主知识产权 占企业销售收入总额比例 企业获政府资金情况 项目名称 经费下达部门 下达时间 经费总额 （万元） 项目是否 验收 项目主要研究内容、技术路线以及要达到的主要经济技术和社会效益指标（500字以内） 项目投入资金预算 总投资额 （万元） 已完成投资额 （万元） 计划新增投资额 （万元） 申请市研发资金额 （万元） 申报单位： （公章） 日期： 年 月 日 科技企业孵化器审查意见： （公章） 日期： 年 月 日 区市县科技局审查意见： （公章） 日期： 年 月 日