sch医护联合查.ppt

精神科医护联合查房 柴丽萍 一、病例介绍 现病史： 患者26年前无明显诱因下出现胡言乱语，乱吼乱叫，至商丘精神病医院，诊断“精神分裂症”（具体治疗不祥），在家不规律服药，病情反复，之后多次在我科住院，，均诊断“精神分裂症”。出院后，不规律服药，一周前患者病情加重，说自己没病，家里人让我打了二十几年神经针，让我不舒服......晚上睡不好，饭量减少，家人接的病情加重，为求治疗遂至我科，门诊拟“精神分裂症”收入我科。 一、病例介绍 入院情况： 患者神清，精神略差，表情呆板，年貌相称，衣着整洁，个人简单生活不能自理，接触被动，问话能答，思维被播放，思维散漫，可引出言语性幻听，情绪不稳，情感反应与周围环境及内心体验不相协调，意志活动减退，记忆力、计算力尚可，对时间、地点、人物的定向力可，自知力不完整。第二次自愿入院。 一、病例介绍 既往史 精神病、手术史（腰椎间盘狭窄术） 一、病例介绍 个人史：无特殊 家族史：遗传病史 一、病例介绍 专科检查： 意识清晰，精神略差，表情欣快，个人简单生活不能自理，接触欠合作，问话能答，思维散漫，存在可疑幻觉妄想，情感反应与周围环境及内心体验不相协调，意志活动病理性增强，自 知力不完整。 一、病例介绍 辅助检查 暂缺 二、查房前的准备 物品准备：病历、跟医查房本、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、洗手液、专科检查物品等。 患者准备：责任护士提前告知本病区所有患者准备开始查房，请患者配合回到自己的房间，平躺在床上，并将各项报告放在床尾。??? 主班护士的准备??：和夜班护士床边交接班，了解该患者疾病的具体情况，对病情或对治疗方案有疑问之处可在医护联合查房时向主管医生请教，做好全面充分的准备。 三、查房时的要求 查房站位??：责任护士与查房医师位于病床右侧，便于体检，余查房人员位于病床左侧，协助责任护士与查房医师对患者查体时予以床边配合。? 查房人员?：?查房人员包括查房医师、护士长、主班护士、责任护士。 四、查房的程序? 主班护士汇报病情：2016-02-03 患者入院表情呆板，接触被动，问话能答，思维被播放，思维散漫，可引出言语性幻听，情绪不稳，不能与之建立有效的沟通。 2016-02-04：患者接触被动，幻听明显，思维散漫，对地点定向力存在，坐立不安，晚药督促下服用。 2016-02-05：患者情绪较前平稳，关心周围事物变化，行为较为有序，精神症状较前一定改善，加强对患者家属的疾病知识宣教，提高患者对药物的依从性。 体检：未见异常 四、查房的程序? 主治医师查房：患者神清，精神略差，表情呆板，年貌相称，衣着整洁，个人简单生活不能自理，接触被动，问话能答，思维被播放，思维散漫，可引出言语性幻听，情绪尚平稳，情感反应与周围环境及内心体验不相协调，意志活动减退，记忆力、计算力尚可，对时间、地点、人物的定向力可，自知力不完整。 风险评估：患者存在精神病性症状，加强看护，防藏药、外逃等。 四、查房的程序? 药物医嘱 2016-02-03： 奥氮平10mg qn 奥氮平5mg qd 丙戊酸钠0.2 Bid 地西泮10mg 肌注 st 2016-02-04： 改奥氮平 2.5mg qd 五、病例讨论 该患者现存的护理诊断有那些？ 对有冲动行为的病人如何护理？ 根据病情，该患者存在哪些潜在的护理问题？ 五、病例讨论 护理诊断及措施 沟通障碍： 1.尽可能多地花时间耐心、专心地倾听病 人的诉述。 2.只要某种感受对病人而言是真实的，就必须加以肯定。不能直接给予否定。 3.搞清楚病人每句话的实际内容和说话的目的及清楚整个事件的经过，当时的环境以及病人当时的情绪反应等。 4.对病人说的话用不同的措词、不同的造句加以复述，而不改变病人说话的意图和目的，促进谈话由消极的抱怨变成积极的需要，并用积极的态度去满足各种精神上的需要。为沟通打开门户。 五、病例讨论 护理诊断及措施 有暴力行为及受伤的危险：(了解产生暴力行为的原因) ①妄想，（被害和关系）支配引起； ②感知觉异，幻听引起； ③