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台州市基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位：______________________ 申请日期：______________________ 台州市人力资源和社会保障局印制 填表说明 一、各医疗机构申请成为市区定点医疗机构时，需如实填写本表。 二、大型医疗设备清单填写购置价格在50万元以上的大型医疗设备。 三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份所在区医保经办机构留存，一份送市人力资源和社会保障局。 四、填送本表请附电子文档。并提供以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件； （二）医疗机构等级证明材料及复印件； （三）社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； （四）法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； （五）卫生行政部门的书面意见； （六）食品药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料； （七）已开展的医疗服务项目清单，科室设置材料和经卫生行政部门确认的执业医师（包括助理执业医师）资格证书复印件； （八）医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）； （九）人力资源和社会保障部门所需的其它材料。 医疗机构名称 医疗机构地址 医院等级 申请服务对象 执业许可证号 社会保险登记证编号 法 定 代 表 人 联 系 电 话 医疗机构分管领导 联 系 电 话 机 构 性 质 营利( )非营利( ) 医疗服务面积 开 户 名 称 开户银行名称 开户银行帐号 医保管理部门 负 责 人 联 系 电 话 专职人数 兼 职 人 数 信息管理部门 负 责 人 联 系 电 话 专职人数 兼 职 人 数 财务管理部门 负 责 人 联 系 电 话 床 位 情 况 核定床位数 实际开展数 急诊观察床 普通观察床 ICU床位 CCU床位 特需床位 卫 技 人 员 构 成 类 别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 师 护 士 医 技 药 师 其它人员 合 计 计算机设备及软件 前 置 机 收费及医生工作站PC机 路 出 器 软件开发商 品牌及型号 操作系统 数 量 操作系统 品牌及型号 名称及电话 临床科室设置及病床数 科 室 床 位 数 科 室 床 位 数 科 室 床 位 数 上两年度业务收支和服务量情况 项 目 名 称 20_____年度 20_____年度 1、业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 2、门诊总人次 次均费用（元） 药品比例(%) 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用（元） 床日费用（元） 药品比例(%) 大 型 医 疗 设 备 清 单 序号 设 备 名 称 型 号 单 位 数 量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 相 关 管 理 制 度 法定代表人签名（章） （申请单位印章） 年 月 日 所在地区人力社保部门审核意见 （印　　章） 年　　 月　　日 市人力社保局复核意见 （印　　章） 年 　 月 　 日