循证医学证据的评价.pptVIP

教学要求 掌握: 1. 临床研究证据的分类 2. 临床研究证据的分级标准 3. 证据评价的基本要素 熟悉: 1. 临床研究证据的来源、证据评价的基本内 容 2. 常用的证据评价工具 了解: 影响证据质量的因素 主要内容 一、概述 二、证据的来源 三、证据的分类 四、证据的分级 五、证据的评价 六、影响证据质量的因素 七、证据评价举例 一、概述 证据是循证医学的基础与核心 证据质量决定循证医学决策的正确性和科学性 证据应具有真实性、临床重要性、适用性 二、证据来源 1.来自目前已有的证据资源库 现有证据资源库包括各种电子数据库、出版的书籍、公开发表的期刊、网站、会议文献等，可以通过计算机或手工检索的方法，获取所需证据。 2.生产和创造证据 医学决策者可以根据临床实践工作中发现的问题，开展原始研究或二次研究来生产和创造证据。 三、证据的分类 （一）按照产生证据的研究方法分类 原始研究证据（primary research evidence） 是指以临床病人或社区居民为研究对象，开展的临床诊断、治疗、预防和干预等的随机对照试验、队列研究或病例对照研究等，获取原始资料，并进行分析、总结后，获得的研究证据。 这类证据数量庞大，更新速度快。 三、证据的分类 2. 二次研究证据（secondary research evidence） 是指通过全面收集某一问题的所有原始研究证据文献，应用系统评价、Meta分析等方法进行严格评价、分析处理、综合评估后形成的证据。 这类证据是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次证据，因此，更新速度较原始研究慢，数量也少于原始研究。 三、证据的分类 （二）按照使用证据者的需求分类 1.系统评价 2.临床实践指南 3.临床决策分析 4.临床证据手册 5.卫生技术评估 6.健康教育材料 三、证据的分类 （三）按照临床研究问题的类型分类 1.病因研究 2.诊断研究 3.治疗研究 4.预后研究 5.预防研究 6.临床经济学研究 四、证据的分级 证据质量分级的标准和方法：不断发展与完善 牛津大学循证医学中心的证据分级标准 GRADE标准 表4-1 2001年牛津证据分级（以病因、治疗、预防部分为例） 基于经验未经严格论证的专家意见 5 D 病例系列报告（包括低质量队列研究及病例-对照研究） 4 C 同质队列研究的系统评价 单个的队列研究（包括低质量的RCT，如随访率80%） 结局性研究 同质病例-对照研究的系统评价 单个病例-对照研究 2a 2b 2c 3a 3b B 同质RCTs的系统评价 单个RCT（可信区间窄） 全或无（传统治疗全部无效） 1a 1b 1c A 病因、治疗、预防 证据分级 推荐强度 表4-2 2004年GRADE证据分级及推荐强度 任何疗效的评估都很不确定 极低 未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大 低 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 弱 未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评估结果的可信度 中 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 强 未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的可信度 高 具体描述 推荐级别 具体描述 证据分级 五、证据的评价 （一）评价的目的 证据评价的目的是明确证据的真实性、重要性和适用性，更好地指导临床实践。 （二）证据评价的基本要素 1 真实性 2 临床重要性（价值） 3 适用性 四、证据的评价 研究设计的因素： 设计的科学性、可行性，研究方法是否合理等； 研究对象的因素： 纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素； 研究方法的因素： 测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚； 研究结果的因素： 基线状况与可比性，统计分析方法是否正确，结果解释是否合理等 1. 影响证据真实性的因素 效应指标的数值大小：如相对危险度、特异危险度等 可信区间范围：95%可信区间 检验效能：检验power 不同研究类型具体效应指标不同，如诊断性研究的灵敏度、特异度、预测值的大小，病因学研究证据的OR或RR值及可信区间范围的大小等 2. 影响证据临床重要性的因素 研究人群的人口学特征 研究对象类型 社会环境 经济条件 3. 影响证据适用性的因素 四、证据的评价 （三）证据评价的基本内容 包括从研究目的--- 研究方法--- 研究结果 --- 结论全过程的评价 研究目的 研究方法 研究对象 研究实施 质量控制 研究结果 结果分析 结果表达 研究设计 研究结论 经济学分析 四、证据的评价 表4-3 研究类型与设计方案