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关于韩国.日本医疗保险制度改革情况及药品管 理的考察报告 关于韩国、日木医疗保险制度改革情况及夯品管理的考察报告应 日、韩两国制药工业协会的邀请，中国社会保险学会医疗保险分会组 织的市分会、国家发改委及北京、河北、天津、黑龙江、上海等省市 有关人员组成的代表团，于201X年10日至21日赴韩、日进行了为期10 天的访问，参观考察了韩国国民健康保险公团、日本厚生劳动省、日 韩制药工业协会、日本顺天堂医院、药品研发企业等有关部门，听取 了有关方面的介绍，并与有关人士座谈，重点考察了两国医疗保险制 度改革情况尤其是老年人医疗保险问题和两国药品定价及管理办法。 一、韩国医疗保险制度和药品定价 （一）韩国医疗保险制度韩国健康研究中心所长李相二教授为 代表团介绍了大韩民国国民健康保险制度。该制度实施于1977年7刀1 日，最初仅纳入拥有500个以上职工的企业，以后逐步扩大参保对象， 历经12年，实现了全民医保。 1.韩国现行医疗保险制度的主要内容 1. 1韩国国民健康保险的适用范围据201X年提供的数据： 韩国总人口为4 8.2百万，其中健康保险适用人口占9 6. 9%,另有 3.1%为医疗保护人口，是健康保险的补充部分。健康保险适 用人口分为两部分，一部分是企业职工参保者（包括企业劳动者及被 抚养者、公务员教职员及被抚养者两类），占总人口的5 6%；另一部分是地区参保者（包括农村和渔村地区私营业主 及世代源、城市地区私营业主及世代源两类），占总人口的4 4.3%。医疗保护人口是指无能力支付医疗保险费者，这部分 人群的医疗费用由国家财政负担，是医疗保险的受益对象。为提高管 理效率，政府将其委托给国民健康保险机构统一管理。 1?2国民健康保险管理经营体系201X年以来，国民健康保险 为单一的管理经营体系，由独立的国民健康保险公团代替政府管理， 其职责就是负责体系的运转和操作。该体系有五部分组成。其中，保 险福利部为政府部门，主要起制定政策、管理监督国民健康保险公团 的作用；健康保险审核评价员为一中立机构，主要接受医疗服务提供 者医保结算的申请，经过审核将结果报告国民健康保险公团；所有医 疗机构被依法强制性规定为国民健康保险的服务提供者，为参保人员 提供医疗服务，每月向健康保险审核评价员提出结算申请；参保者按 规定缴纳保险费，至医疗机构就医时自付一定比例的医疗费用；国民 健康保险公团主要执行保健福利部的政策，根据健康保险审核评价员 的审核结果将医保费用支付给医疗机构。 1?3健康保险的资金来源 1. 3?1保险费缴纳参加者的保险费分为企业职工缴纳保险费和地 区参保者缴纳保险费两种。企业职工参加者保险费缴纳按照公式： 月保险费=标准月酬数*保险费率（在月资的8%以内，目前为 4.31%）来计算。其中，一般劳动者与公务员的保险费由雇主 和被雇佣者各负担50%,私立学校教职员由被雇佣者、雇主、政府分 别负担50%、30%、20%。地区参加者保险费缴纳按照公式： 每户保险费=标准收入点数*金额点（目前每点12 6. 5韩元）来计算，年收入超过5百万韩元的家庭其标准收入 点数根据收入和财产来确定，5百万韩元以下的家庭其标准收入点数根 据经济活动（如性别、年龄等）和财产来确定。 1. 3. 2政府补助金政府补助金主要用于地区参保者医疗费用支出 部分的50%,其中40%來源于一般税收，10%源于烟草负担金。 1. 3.3201X年医疗费用支出构成201X年医疗费用支出中保险费占 83%, —般税收占14%,烟草负担金占3%,国家财政补助占了较大 份额。 4国民健康保险本人负担金制度对于在综合性医院、医院 （小型）或诊疗所的住院病人需自负住院总医疗费用的20%；对于门 诊病人则根据就诊医院性质等不同，个人自负的比例和金额也有所不 同。综合医院由木人负担医疗费用总额的50%,医院（小型）由木人 负担40%,诊疗所由本人负担30% （总费用不超过15000韩元时，65 岁以下者自负3000元65岁及以上者自负1500元）。 国民健康保险公团为强化保险者作用所做的努力国民健康保险 公团旨在提高全民的健康水平和社会安全保障水平，主要在预防疾 病、提供服务和信息等方面不断努力和完善。 1健康检查事业检查医疗机构的质量管理。提高检查的时效性 和受检者的满足度；对检查结果进行分析和提供可用资料。综合分析 健康检查的结果，反映检查制度的研究及改善现况，同时还用作后续 管理资料，以给参保者提供不断改进的高质量服务。 2增强健康的活动管理健康需注意的人群。对检查结果异常 的，通过基础体力检查，引导个人进行适合自己健康水平的口常健身 运动。发展肥胖者运动管理示范事业。发展健康运动事业。通过健康 运动，在事前消除危害健康的因素，通过长期宣传，强化预防功能， 提高地区居民的健康认识