古今经典医桉选(金匮概说).pptVIP

桂枝附子汤、白术附子汤 性味苦甘温，补气健脾，燥湿利水，止汗安胎。可见古今用药有所不同。临床上湿病兼大便干结可用白术附子汤。病案二中服药后“大便由难变易”，说明本方不仅可以祛风湿，也具有通大便的作用，特别是生白术既有健脾，又有润肠通便作用。 风湿兼表阳虚——桂枝附子汤、白术附子汤 （3）桂枝附子汤临床如何运用？ 除治疗风寒湿痹兼阳虚证候外，桂枝附子汤配合栝蒌、薤白、枳实等可治疗冠心病，证属胸阳不振，心脉痹阻。桂枝附子汤加车前子、葶苈子治疗脾肾阳虚，水湿浸渍之哮喘。还有用此方加金钱草、海金沙、琥珀等治疗寒凝血瘀之输尿管结石。 风湿兼表里阳虚——甘草附子汤 （五）风湿兼表里阳虚——甘草附子汤 【原文】風濕相搏，骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（24） 【典型病案】 高某，得风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不利，时当初夏，自汉返舟求治。见其身面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘 风湿兼表里阳虚——甘草附子汤 不脱，脉象颇大，而气不相续。（谢映庐.谢映庐医案.上海:上海科学技术出版社，1962） 【辨治思路解析】 （１）病证辨析：患者临床表现为遍身骨节疼痛、手不可触、近之则痛甚，当诊为湿病，且有微汗自出、畏寒甚之表阳虚证，又有小便不利、身面手足俱微肿、气不相续等里阳虚、中气不足证，与本篇第24条所述病证基本符合，当辨为风湿表里阳虚证。此与风湿表虚证 风湿兼表里阳虚——甘草附子汤 均有汗出，但此案汗出畏寒重，且伴气短浮肿，而风湿表虚证则以汗出恶风之表虚为特征，无里气虚表现，二者有别。 （２）病因病机分析：风湿之邪侵犯肌表关节，经脉不通，故遍身骨节疼痛、手不可触、近之则痛甚；表阳虚，卫外不固，温煦失职，故微汗自出，虽初夏天气颇热，尚重裘不脱；里阳虚，气化不利，水湿内停， 风湿兼表里阳虚——甘草附子汤 故小便不利、身面手足俱微肿；在里之阳气虚，故气不相续， 且脉颇大。其病机为风寒湿盛，内外阳气皆虚。 （３）治法与方药分析：病属风湿表里阳气皆虚证；治宜祛风散寒除湿，温助表里阳气；方用甘草附子汤原方。 方中附子与白术温里阳，逐湿邪；桂枝与白术振表阳而祛风湿。 【讨论】（１）甘草附子汤证的辨证要点是什么？ 甘草附子汤为风湿表里阳虚的主方，其辨证要点为骨节疼烦、掣痛不得屈伸、近之则痛剧， 风湿兼表里阳虚——甘草附子汤 汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。 （2）桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方证有何异同？ 三方同治阳虚不能化湿的风寒湿痹证，但主治证候不同。桂枝附子汤治疗风湿兼有表阳虚或兼小便不利、大便稀者。白术附子汤治疗风湿在表，大小便正常或大便干结， 风湿兼表里阳虚——甘草附子汤 相对症状较轻者。甘草附子汤治疗表里阳气俱虚，疼痛以及阳虚证候较重者。 （3）在湿病辨证治疗过程中应注意什么？ 本篇论及的湿病侧重于外感湿病，由于寒湿、风湿致病因素的不同，在辨证上当分表里虚实。在治疗上，应根据风与湿邪的轻重以及体内阳气虚弱的程度具体分析选药。治湿六方中既善用辛温发散药，体现微发其汗的原则，又不乏辛温（热）温经通阳药， 风湿兼表里阳虚——甘草附子汤 目的是利于祛风（寒），除湿邪。因此，有以下几种情况当细思。①寒邪较重时，发散药应重用，但必须遵循微汗法的原则，因多用极易过汗或使病情 失控，此时宜加用适量的补气助阳药。②湿郁化热时，温散药宜少用，以免助热，或导致两热相得，更易汗出，故发散药当减量，亦可加适量清利湿热药。 ③化燥伤阴时，温燥药的使用更应斟酌，以切中病机为宜，须伍用生津护阴的甘润之品。 风湿兼表里阳虚——甘草附子汤 ④对阳气已虚者，不用或少用发散药。临证时为免伤正气，不求速效，只应缓图，如风湿表虚之防己黄芪汤证，表里阳气俱虚之甘草附子汤证等即是例证所以，湿病是一个病机较为复杂的疾病，对其邪正虚实的不同病情必须认识清楚，判定缓急方可斟酌用药。 ⑤注意健脾。感受外界风湿邪气，之所以导致人体发生湿痹，关键在于脾虚。脾运化水湿，脾气旺盛，即使感受湿邪，一般也较少发病。因此用茯苓、白术、大枣、甘草等健脾药物治疗湿病至关重要。 ⑥利小便祛除内湿最捷当，麻黄、桂枝、生姜、白术均有利小便作用。⑦禁用攻下法。 风湿兼表里阳虚——甘草附子汤 （4）甘草附子汤临床治疗哪些病证？ 甘草附子汤临床多用以治疗痹证。此外，还有用以治疗支气管哮喘、慢性肾炎、过敏性鼻炎、发热不退等证属阳虚而兼有寒湿者。另外还可治疗各种虚寒性痛证，如头痛、腹痛、胸痛、腰痛等。 暍 病 暍 病 ?伤暑热盛——白虎加人参汤 【原文】太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。（26） 【典型病案】 李某，女，35岁，小学教师。因盛夏田间劳动，感受暑