慢性乙型肝炎防治指南解读治疗部分.pptVIP

抗病毒治疗可延缓慢性乙型肝炎疾病进展 Liaw Y-F, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31. 17.7% 7.8% *疾病进展：Child-Pugh评分增加≥2分，SBP，肾功能不全， 胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡 延长ETV治疗可改善组织学结果 基线 第48周 长期* 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60 基线 第48周 长期* Knodell 炎症坏死评分 Ishak 纤维化评分 1 2 3 4 5 脱落 0 0–3 4–6 7–9 10–14 脱落 19. Chang TT, et al. Hepatology 2010(52):886-893 * 6 患者数（例） 患者数（例） 巩固治疗时间长，停药后复发率低 P = 0.0337 巩固治疗 ≤8 月 巩固治疗 8 月 0 20 40 60 80 100 0 2 4 6 8 10 12 随访月 累计复发率% Chien R-N, et al. Hepatology 2003; 38: 1267-1273. 对82例接受LAM治疗的患者进行分析,所有患者接受平均16个月的LAM治疗获得完全应答(HBeAg血清学转换,HBV DNA检测不到, ALT正常)平均随访44月． 延长LAM巩固治疗时间可减少复发 * 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 HBeAg消失后巩固治疗 12个月 HBeAg消失后巩固治疗=12个月 累积复发率（%） 随访时间（年） 暴露于风险患者数 ≥ 12个月 12个月 61 117 61 117 34 81 23 49 14 33 2 12 Lee HW et al. Hepatology. 2010;51(2):415-21. LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者的cox回归表明，HBeAg转换或消失后巩固治疗时间大于12月者SVR明显高小于12月者 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗 4 严格掌握治疗适应证 1 谨慎选择核苷（酸）类药物 2 治疗中密切监测、及时联合治疗 3 尽量避免单药序贯治疗 5 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则) 严格掌握治疗适应证 1 对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者，特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则) 谨慎选择核苷（酸）类药物 2 开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。 注意: 无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!!! 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则) 治疗中密切监测、及时联合治疗 3 定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。 对合并 HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则) 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗 4 拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时 就加用阿德福韦酯联合治疗。 替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。 阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。 核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则) 尽量避免单药序贯治疗 5 有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则) 耐药药物 AASLD 1 EASL 2 中国指南 拉米夫定 (LVD) 加ADV 换ETV(有耐药风险) 加TDF或换Truvada 加TDF (如无TDF则加ADV) 加用ADV 干扰素 替比夫定 (LDT) 加ADV或者TDF 换ETV(有耐药风险) 加TDF (如无TDF则加ADV). 加用ADV 干扰素 恩替卡韦 (ETV) 加/换用ADV或TDF 换用 Truvada 加TDF (长期安全性未明确). 换用或加用ADV 干扰素 阿德福韦酯 (ADV) 加LVD(优先推荐) 换用/加用ETV (如未对LVD耐药) 换用Truvada 换用T