跌倒风险评估及干预对策.ppt

跌倒风险评估与干预对策 **科 ** 跌倒风险评估与干预对策 神经系统疾病 中风、痴呆/精神错乱、颅脑外伤后、帕金森综合征 关节肌肉疾病 • 心脏疾病 心力衰竭、心律失常 • 内环境紊乱 脱水、 血生化指标异常、糖尿病低血糖 • 知觉障碍 视觉、听觉、平衡能力、 认知能力 • 体位性低血压 年龄、 营养不良、体质虚弱 肌肉力量下降 平衡感差/走路不稳、 行动不便/需扶助器（拐杖等）协助 大小便失禁/需频繁上厕所（尿 频、腹泻） 骨质疏松 头晕、失眠 沟通障碍 认知力、记忆力下降 忧郁、精神上的意识欠情或躁动不安 对风险的认知态度 、缺乏自信或害怕跌倒 饮酒、利尿剂、泻药、心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽）、 抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等）、 镇静催眠药 （安定）、 抗抑郁药 三环类（阿米替林、多虑平等）、抗精神病类药物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等） 与病人疾病相关 与病人健康相关 与病人心理相关 与使用药物相关 一、内 在 因 素 缺乏适当的陪护者训练以及监控机制、缺乏或未使用适当的约束工具 、 环境改变 、病室走廊堆积杂物 、 不适当使用床栏 、不适当辅助器具 、不良临床警报系统 、地面湿滑（浴室、厕所） 、光线不足 二、外 在 因 素 多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多② 主要原因： 1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持病 人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒；2、异性子女照护病人如厕之困境； 3、病人不愿叫醒家属协助 4、病人以及家属低估其跌倒的风险；5、 陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理 指导的遵从性低； 6、 陪护者对协助病人的日常生活起主要作用 陪护者的重要性 危险程度 MFS分值 措施 零危险 0—24 一般措施 低度危险 25—45 标准防止跌倒措施 高度危险 45 高危险防止跌倒措施 测评跌倒相关心理以及自我信念测评平衡功能以及体能 Berg平衡量表⑥ 计时起立-步行试验⑦ 测评综合因素 莫尔斯跌倒评估量表 托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY 量表） Hendrich Ⅱ跌倒风险评估模型 三、跌倒风险评定量表 Morse跌倒危险因素评估量表 项目 评分标准 MFS分值 近3月有无跌倒 无：0 有：25 多于一个疾病诊断 无：0 有：15 步行需要帮助 否：0 拐杖、助步器、手杖：15 轮椅、平车：0 接受药物治疗 否：0 是：20 步态/移动 正常、卧床不能移动：0 虚弱：10 严重虚弱：20 精神状态 自主行为能力：0 无控制能力：15 总得分 莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题③ 不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价行走辅助、“步 态”以及“认知状态”三项差异较大。 **造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。计时起立-步行试验 完成时间 测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所 用的时间（以秒为单位）以及测试过程中可能出现跌倒的 危险性。  评定方法：患者着平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上 （椅子坐高约45cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背， 双手放在扶手上。在离座椅3m处划一条粗线作为标记。 当测试者发出“开始”的指令后患者从背靠椅上站起。站 稳后按照平时走路的步态向前走3米，过粗线后转身，然 后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。  工具：秒表、一张有扶手的凳子 20s,说明患者有独立的活动能力；完成时间 30s说明患者需要协助方可完成大部分活动。 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： Δ 在床头卡上做明显标记 Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 Δ 告知家属应有专人陪护患者Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 Δ 加强对患者夜间巡视Δ 将两侧四个床档抬起Δ 必要时限制患者活动，适当约束 跌倒/坠床 提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴） 将日常物品放于患者易取处 教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处 指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 专人陪住，患者活动时有人陪伴 穿舒适的鞋及衣裤 高危险防止跌倒措施 标准护理措施 防跌倒管理流程 注：对有跌倒危险的病人进行以下措施宣教，并在宣教措施栏内打√，因各种原因无法落实的措施，请在栏内填“×”。 预防病人跌倒措施 宣 教 时 间 提高防范意识 悬挂预防跌倒/坠床标志，列入交班内容 向病人及家属宣教预防措施 教病人如何使用呼叫铃