2012年三级综合医院等级复评审标准解读和实施策略2012.3.23(2).ppt

2、职工应知应会缺陷 对医院建设发展目标、工作不明了 对法律法规不能掌握 对岗位职责不能熟记 对重要规章制度不能通晓 3、医护人员“三基”知识掌握不够 理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范 被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多 情景考无法正确应对 对本专业知识熟悉，超出专业茫然 4、各项工作开展原始记录不全 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺内容 记录不符合要求，该记的未记，不是重点却 很详细 记录差错，与实际情况不符合 5、规章制度、工作流程贯彻落实不够 规章制度未执行，甚至不知晓 规章制度执行不力，未严格执行 规章制度执行偏差，理解问题 规章制度执行违规，明知故犯 6、资料整理、归类、提供、共享不周 资料未按评审要求收集整理 资料未集中和分门别类 临时查找，提供有遗漏 各部门资料交叉重叠，但未充分使用 7、病历书写，内涵质量问题较多 病历首页填写缺项，或与内在不同 三级查房雷同，主任查房无分析，无主导意见 上级医师对下级医师病历书写无修改、无订正 病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析 无医师签名、或代签名、冒签名 8、基础护理不到位，护士对危重病人病 情不掌握 责任护理形式化、内涵不到位 分级护理没有按要求、标准落实 护理对临床医疗配合紧密性不够 二年以下新进护士操作技能不熟练 （50项操作技术） 9、药物合理使用存在缺陷 门诊处方诊断与用药不符 术前、术中和术后预防性使用抗菌素不规范 病原体送检率不高，不按药效选择用抗菌素 无依据随意更换抗菌药物 药品分级管理、分级使用未充分显现 10、实现改革亮点不够 便民服务，方便就医 降低费用，减轻负担 临床路径，规范医疗 提高质量，保证安全 四、迎接评审的应对策略 1、建立迎评组织体系 领导小组、工作小组、工作网路 层层动员、通报进程、强化要求 建立工作小组例会制度，推进迎评工作 院科二级管理，实行责任制 2、制订迎评工作目标 制订工作计划，明确时间结点 分解工作任务，明确责任部门、责任人 逐条对照，自查整改，不留盲点 组织自我评审（试评审），促进迎评工作 3、加强各类培训，提高知晓度 将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片， 人手一份 加强“三基”培训，明确重点人员、重点科 室（部门）、重点项目内容 组织模拟考试，提高适应能力 4、全院各类规章制度梳理 标明制订、修订、新订日期（院、科二级） 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了 形成系列丛书，各部门、各科室均配备 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册 5、清理人员身份、资质 岗位（特种）与资质要求相符 医疗文书与资质要求相符 排班、值班与资质要求相符 相关证书与人员相符 6、突现医疗技术水平和诊断能力 重点学科建设情况 其他学科建设情况 病种收治及质量指标 新技术、新项目开展情况 7、突现改革成果，工作亮点 近年来进行了那些院内改革（体制、机制、 制度、措施等） 便民服务，方便就医举措及成效 专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理 使用，优质护理服务工程等） 规定动作外的其他自选动作 8、认真组织迎评接待工作 成立专门接待小组，细化分工、分头负责 设总指挥1人，全面掌控 明确行走路线、接待地点、陪同引领人员 全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度 热情大方 谢谢！ 三级综合医院等级复评审 标准解读及实施策略 谭申生 上海交通大学附属第六人民医院 2012年3月 报告提纲 一、三级综合医院评审标准解读 二、三级综合医院评审方法解析 三、三级综合医院评审中主要问题 四、迎接评审的应对策略 一、三级综合医院评审标准解读 1、评审标准实施细则基本结构 共设置7章73节378条标准与监测指标 第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 2、评审分类指标构成 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求