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北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/JG0703-B/2 记录编号：
液压电梯技术资料确认记录（改造、大修）
使用单位名称
安装地点
规格型号
数 量
产品编号
制造单位名称
施工单位名称
制造单位提供的出厂随机文件：
(1)改造(大修)许可证明文件
(2)改造(大修)告知书
(3)制造单位委托书（查看原件，存留复印件）
(4)加装或更换的安全保护装置和主要部件清单
(5)审批手续齐全的施工方案
(6) 加装或更换的安全保护装置和主要部件的型式试验合格证(按清单所列部件提供)：
① 门锁装置型式试验证书
② 限速器型式试验证书
③ 限速器调试证书
④ 安全钳型式试验证书
⑤渐进式安全钳的调试证书
⑥缓冲器型式试验证书
⑦含有电子元件的安全电路型式试验证书
⑧可编程电子安全相关系统（如果有）型式试验证书
⑨轿厢上行超速保护装置（如果有）型式试验证书
⑩控制柜型式试验证书
?层门和玻璃轿门（如果有）型式试验证书
?破裂阀的调试证书
?破裂阀制造单位提供的调整图表
?高压软管的产品质量证明文件
(7)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC 卡系统的下述资料(属于改造时)：
①加装方案(含电气原理图和接线图)；
②产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；
③安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明。
(8) 施工现场作业人员持有的相应特种设备作业证
上述文件须用中文描述；如为复印件，须经施工单位加盖公章或者检验合格章。
经核对，本次申报的各台电梯，以上资料文件齐全、正确、完好，符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的相关规定。
技术负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
经确认，以上资料文件齐全。
确认人（签字）：
检验机构（盖章）：
第1页 共2页
北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/JG0703－B/2 记录编号：
液压电梯改造或大修更换主要部件型号登记表
序号
更换部件
部件制造单位
更换部件型号
更换部件编号
经核对，本次申报的各台液压电梯的资料准确，与现场施工设备相符。
技术负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
第2页 共2页
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