器官移植病人的麻醉.pptVIP

* 7.术中特殊药物的应用： ①预防排斥反应：肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的松龙1000～1500mg ②血管吻合完毕、开放循环时，快速静脉滴注甘露醇100～200ml；若移植肾排尿少时再给速尿40～80mg静脉滴注 8.作好处理紧急意外的准备，如加压输血、急救复苏的措施和术后即刻透析的准备 * （二）术中监测 应包括ECG、血压、SpO2、CVP及体温等，定时作血气分析和电解质测定，发现异常及时予以纠正 （三）术后监测 1.保持周围环境消毒及空气灭菌 2.加强抗感染及免疫抑制治疗，严格执行消毒隔离措施 3.加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应 4.积极进行术后镇痛，防治呼吸系统并发症，促进早日康复 * 5.尽快恢复移植肾的功能，缩短初期无功能时间，术后早期应继续辅助呼吸，避免任何短暂的缺氧，移植肾早期如仍无功能，应及时施行透析治疗 6.免疫抑制药的应用 由于急性超排斥反应可发生于器官移植的任何过程，为防止这类反应，术前、术中及术后全程需采用免疫抑制治疗 * 原位肝移植术的麻醉 　肝移植术自1983年起正式作为治疗终末期肝脏疾病的新方法，其病例数仅次于肾移植术 　迄今我国已施行1000例以上，其中良性肝病移植后1年和3年的存活率已分别达85%和83%，达国际先进水平 * 供体、受体肝脏解剖示意图 * 一、肝移植术的适应证和禁忌证 1.适应证 肝硬变终末期肝功能衰竭；先天性淤胆疾病；硬化性胆道疾病等 2.绝对禁忌证 并存严重糖尿病感染；并存肺结核或肺感染；肾功能不全；严重呼吸系统疾病；心脏疾病等 * * 二、肝移植病人的特点 1.多为晚期肝病，肝功能很差 2.肝脏对缺血耐受很差，常温下缺血超过15min肝细胞的酶活性即耗竭 3.病人常伴有肝功能不全、腹水、氧饱和度低、紫绀、低蛋白血症、电解质紊乱和凝血机制障碍等 4.肝移植手术难度大、时间长、出血多 5.对麻醉耐受差 * 三、麻醉前准备和麻醉方法 1.麻醉前准备 尽可能纠正凝血功能障碍、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等 2.麻醉方法 正确选择麻醉用药，尽量选择对肝无毒性反应及不在肝内降解的药物，麻醉方法以气管内插管静吸复合麻醉为佳 3.术中监测（见下图） * * 四、手术方式与麻醉管理要点 1.手术方式及目前常用的移植术式： （1）经典原位肝脏移植(VVB)逐渐被背驮式、经典非转或者改良式经典非转流术式所代替 (2)随着麻醉医生穿刺技术和医学材料的提高，从而提高VVB技术，使得VVB缺点得到改进，发挥VVB的优势，使VVB变得操作简单、安全、副作用少等 (3)可以肯定不是所有的肝脏移植都需要VVB 2.背驼式的优点： 背驼式肝移植是指保留受体下腔静脉的原位肝移植，利用供肝的肝中、肝左静脉共干和受体所保留的同名供干作端端吻合，而供肝的下腔静脉远端自行缝扎 这样受体在无肝期没有阻断下腔静脉，无肝期可明显缩短，由此而给病人带来的一系列病理生理变化可大为减轻，可大大提高肝移植的疗效 * 3.不同手术阶段的麻醉管理要点 肝移植手术期间的麻醉处理可分为切肝期（病肝分离期）、无肝期、移植肝部分循环恢复期和循环完全恢复期等四个阶段： * (1).切肝期 切肝期从麻醉诱导开始，到钳夹门静脉、下腔静脉和肝动脉、阻断肝脏全部血流为止 由于切除病肝时有丰富的侧支循环及粘连，分离病肝过程中容易发生出血和渗血，因此通常伴有连续不断的液体交换和失血 此时需要快速补足血容量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒的发生 * (2).无肝期 无肝期以阻断肝脏全部血流作为开始，而以开放这些大血管和再灌注供体肝为止 此阶段通常持续45～60min，该期特征表现为血流动力学和酸碱平衡的显著变化 可能出现血压下降、低血糖；低血钙、酸血症、凝血功能障碍及低温、少尿等 当下腔静脉阻断后，应快速从上肢输入新鲜血，以维持血压正常 * (3).移植肝部分循环恢复期 即肝上下腔静及门静脉吻合完毕，移植肝的大部分血液与受体相通 此期由于瘀血所致的胃肠道内大量酸性产物及肠道内毒性物质进入体循环，可能出现代谢性酸中毒、凝血障碍、体温下降、心律失常、高血钾及低血压等 应严密观察生命体征的变化，以便及时处理 * (4).循环完全恢复期 指全部血管吻合完毕，肝上下腔静脉开放，移植肝血循环完全建立 此期由于下肢瘀血大量回心，可引起血压升高，甚至出现急性心衰、肺水肿等 可出现代谢性酸中毒加重、体温下降、低血钾和低血糖等，应及时作血气分析和血电解质检测 * 4.术中特殊用药时机 (1)．硫唑嘌呤1.5mg/kg，肝脏再灌注前静脉滴注 (2)．甲基强的松龙500-1000mg，肝脏再灌注前静脉滴注 五、麻醉后的监测 应在麻醉后继续监测循环、呼吸功能、电解质和血气分析的变化，并根据不同情况予以适当处理 * 思考题