麻醉深度及其监测如何改进我们麻醉？.pptVIP

麻醉深度及其监测 如何改进我们的麻醉？ 今天所要讨论的主要内容 关于麻醉概念的新认识 关于麻醉深度的新认识 有关麻醉深度监测的进展 如何改进我们的麻醉 抑制性心血管药物能否成为麻醉药物的组成部分 我们司空见惯的某些所谓的”真理”, 其实根本就不是什么真理 一 、关于麻醉深度 哲学层面的麻醉不代表可以完成手术 关于疼痛的概念 疼痛是人体的主观感觉之一 疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应 疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断 疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已 MAC的概念和意义 临床所谓“麻醉深度”是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻醉用药量 从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的麻醉药物，主要不是为了“麻醉”，而是为了控制交感-内分泌反应和血流动力学的波动 通过上面的分析可以明白，如果我们重新设计新的用药组合，将有可能会改变传统的麻醉方法 通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激的上传，则只要0.6MAC的吸入麻醉浓度即可使患者进入临床麻醉状态 当意识消失时，患者已进入麻醉状态；以后所谓的临床麻醉深度调控，只是对伤害性刺激和机体应激反应两者间的平衡而已 二 、 关于麻醉深度监测 意识监测（镇静深度监测） 肌肉松弛监测 无明显进展，这是由于 ——现有监测技术已可满足临床需要 ——肌肉松弛药的安全性已大为提高 ——肌肉松弛监测仅在诱导期和恢复期 意义明显 伤害性感受监测 除了BIS和血压、心率，还有什么？ 指脉搏图与伤害性感受的关系 灌注指数与伤害性刺激 存在外界伤害性刺激时，灌注指数反应灵敏 外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性 感受的程度 指脉波型是构成“理想麻醉状态”的一个重要指标 麻醉监测今后的发展 仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过程，将现有的各项参数组合在一起进行综合判断，并通过给出各自的权数进行加权平均或运用模糊计算技术，给出麻醉的实时状态以及下一步的给药方案，实现麻醉的最优化控制和自动控制 三 、如何改进我们的麻醉 如何减少麻醉手术中血流动力学的波动 决不应通过牺牲组织灌注，减浅、停止麻醉的方法来维持循环”稳定” 也不应通过小剂量升压药物来维持循环稳定 心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分 目前欧美国家流行的在麻醉前、中使用?受体-阻滞剂来预防心、脑血管并发症，并且发现它们能够维持血流动力学稳定，降低术后疼痛，促进恢复，但是他们也没有突破传统观念 我们敢于接受改变现状的挑战吗？！ 我们所学到的麻醉理论、麻醉技术、麻醉方法，是百分之百正确的绝对真理吗？ 我们只能跟着别人的观念走而不能有自己的理论、观念和创新吗？ 从实践中来的宝贵经验，特别是那些患者用自己的生命、伤残所留给我们的所谓“麻醉意外”事件，难道真是可以忽略不计的“专家意见，是最低等级的证据（按循证医学的理论）”吗？ 临床麻 醉层面 （深度分级） 哲学层面 （意识消失） 意识消失就是全身麻醉的开始 意识恢复就是全身麻醉的结束 因而无所谓深度与否 逃避反射 交感兴奋 神经内分泌反应过度 患者疼痛吗？ 伤害性 感受 意识 疼痛 0.6MAC 意识消失 1MAC 50％患者不发生体动反应 1.2-1.3MAC 95%患者对切皮刺激无反应 1.7MAC 完全抑制插管时心血管反应 监测内容 意识 肌松 伤害性 刺激 交感 内分泌反应 BIS50 意识消失 意识与记忆和POCD的关系？ 意识消失是否有临界点？ 内隐记忆是否必须消除？ HR、Bp BIS HRV HRVI HR、Bp ↑ ，BIS↑－麻醉过浅 HR、Bp ↑ ，BIS→ －“镇痛”不全 0~20为“镇痛”过度 20~40“镇痛”适当 40~60为“轻度镇痛不全” 60为“镇痛不全” AEP Entropy 伤害性 刺激 交感 兴奋 指脉波 形降低 Fig：BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60s after tracheal intubation Fig： BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60, 120s after incision 麻醉后交感失张力 手术后交感高张力 麻醉中的容量填充 术后钠水潴留 诱导期急性 超容量填充 血流动 力学平稳 组织充 分灌注 维持较 深的麻醉 更好的 术后恢复 降低PONV 的发生率 麻醉诱导药物的扩血管作用 患者术前禁食