急性心衰指南手册.pptVIP

AHF的临床工作目前存在的问题 缺乏临床研究，尤其是大样本前瞻性随机对照试验。 我国AHF的研究更是严重滞后，是我国心血管病急症治疗的薄弱环节。 急性心力衰竭的血液动力学分组 急性右心衰的治疗 （二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1．止痛：吗啡或哌替啶。? 2．吸氧：鼻导管或面罩给氧6～8 L/min。 3．溶栓治疗 4．经内科治疗无效的危重患者(如休克)，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。 （三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。 急性心衰的基础疾病处理 一、缺血性心脏病所致的急性心衰 （5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血压偏高 、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静 脉注射β受体阻滞剂。 (6)对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿和明确的Ⅰ或 Ⅱ型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。 (7)合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABP或ECMO等机械辅助 支持治疗，有助于提高抢救成功率。 (8)除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗 应在急性心衰得到有效缓解后进行。 急性左心衰竭的一般处理 体位 四肢交换加压 吸氧 做好救治的准备工作 饮食 出入量管理 急性左心衰竭的药物治疗 （一）镇静剂 主要应用吗啡 用法:2.5～5 mg静脉缓慢注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50～100 mg肌肉注射。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 药物治疗 （二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。 （推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） 药物治疗 （三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） 药物治疗 （四）血管扩张药物 应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压＜90mmHg的患者则禁忌使用。 1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） （2）硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度C级） 药物治疗 （3）rhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。 药物治疗 （3）rhBNP VMAC和PROACTION研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。 应用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） 药物治疗 （4）乌拉地尔 该