房颤患者脑卒中的防治---姚哓喜1.ppt

当既往有卒中史或TIA的AF患者暂时中断口服抗凝药物时，卒中的风险增加（一般用于外科手术）。 对于具有较高卒中风险（3个月内卒中或TIA，CHADS2评分5-6分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病）的AF患者，当需要暂时中断口服护凝药物时， 逐渐改用皮下注射低分肝素治疗是合理的（Ⅱa类建议，C级证据）。 《2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南》 稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。 虽然一些学者建议为此类患者联合应用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。 稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。 《心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012》 主要内容 房颤与脑卒中的关系 急性期治疗 一级、二级预防 口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH） 华法林使用及相关问题 新型口服抗凝剂 目前NOACs包括2类： 1、直接凝血酶抑制剂（IIa)(达比加群 Dabigatran） 2、Xa抑制剂（利伐沙班，rivaroxaban；阿哌沙班， apixaban） 前两者已被FDA和EMA批准，后者尚未批准。 凝血过程 临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。 指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下： 1、因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3)，药物副作用或无法接受INR监测，导致无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采用NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(I,B)。 2、基于净临床收益，而非采用调整VitK拮抗剂剂量（INR2-3)时，可考虑应用任意一种NOACs.(IIa,A)。 3、当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid，而非110mg,Bid。后者推荐于老年患者（=80岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED=3)、中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B)。 《2012年ESC房颤指南》 《2012年ESC房颤指南》 4、当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg,Qd，后者推荐于高度出血风险（ HAS-BLED=3 ），中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）。(IIa,C). 5、不论采用何种NOACs,推荐对肾功能定期监测。（IIa,B). 6、NOACs不推荐严重严重肾功能不全患者（Ccr30ml/min).(III,A). 《心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012》  迄今关于新型口服抗凝剂的临床研究证据主要来自于非瓣膜性房颤患者，关于其在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用价值尚有待探讨，这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。 在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者。 达比加群酯与华法林的比较 达比加群酯 华法林 类型 直接凝血酶抑制剂 维生素K拮抗剂 起效 快(2小时内达峰) 较慢(达峰时间个体差异大) INR监测 不需要 需要，治疗窗窄(INR2-3) 药物-药物相互作用 很少 常见 药物-食物相互作用 无 常见 剂量调整 不需要 需要(遗传代谢变异性) Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation 遵循指南，给每一个病人最好的保护！ * * “主要”危险素（在以前被认为高危因素）：既往卒中史、TIA、血栓栓塞、高龄（≥75岁）。瓣膜性AF患者被列为高危患者。 “临床相关次要”危险因素（在以前被认为中危因素）：心力衰竭（特别是中度到重度的左室收缩功能障碍，定义为左室射血分数≤40%）、高血压、糖尿病。 其他的“临床相关次要”危险因素（在以前被认为是很少被确认的危险因素）：女性、年龄65-74岁、血管病（特别是心肌梗死、复杂的主动脉斑块、外周动脉疾病）。 * Three recommendations designed to increase