高修仁--射血分数正常的舒张性心衰的特点与研究进展.ppt

临床表现 ★ EF正常的舒张性心力衰竭病人有时临床症状较隐匿，需要认真识别 临床表现；Framingham 的心衰诊断标准 主要标准： 阵发性夜间呼吸困难 ? 颈静脉扩张(or CVP 16 mm Hg) ? 肺罗音与急性肺水肿 ? 心脏扩大症 ? 肝颈反射阳性 ? 对利尿剂的反应(weight loss 4.5 kg in 5 days) 次要标准： 踝部浮肿 夜间咳嗽 劳累性呼吸困难 胸膜(腔)积液 肺活量 two thirds of normal 肝肿大 心动过速 (120 bpm) 人口分布特征： 老年人；女性男性 心血管病基础： 高血压, 冠心病, 糖尿病, 心房颤动 并存病： 肥胖， 肾功能不全 多普勒超声心动图结果： 左室腔大小 正常到 ↓ (少数人可↑) 心室质量 可左室肥大但往往正常; 相对室壁增厚 ( 0.45) 左心房 扩大 心脏舒张功能 I-IV 级(∞ 严重舒张功能不全, 血压状态、每搏量) 其他特征 肺动脉高压, 室壁运动异常,右心室扩大 相关疾病 除外瓣膜病, 心包疾病, ASD 心衰生化标志物： BNP or NT-proBNP ↑ but HFnlEF HFrEF 运动试验： ↓ VO2 peak 对高血压的过度反应（多数病人） 变时性机能不全（部分病人） 辅助检查 X线－心腔扩大, 肺静脉高压改变, 肺水肿, 胸腔渗液，心电图－可有心室肥厚的表现等 实验室检查 ★心室肌在心室舒张期张力增加的刺激下分泌 pro－BNP，并在血循环中转化为NT-proBNP和BNP； ★ NT-proBNP与左室舒张末压的相关性很高； ★ NT-proBNP既可以辅助仅有症状的DHF患者诊断 ，也是DHF临床前期的理想筛查方法； ★ BNP和NT-proBNP升高并不是诊断DHF的充分证据；在诊断HFnlEF时, BNP和NT-proBNP的结果判读必须结合临床症状与超声心动图 舒张功能评价的特殊检查方法 (1) 心导管检查测定左室的压力及左室造影测定左室的容量可用以测定左室舒张功能。 (2) 利用放射性核素左室造影的方法可以无创性检测整个心动周期内左室的容量,由此可分析左室充盈的形式,获取心室容量- 时间线性曲线； (3) 多普勒超声心动图检查。 心脏舒张功能评价指标 ▲(1) 等容舒张指标; ▲(2) 舒张期左室压力- 容积相关曲线获得的指标; ▲(3) 用多普勒超声心动图技术测得的左室舒张期充盈形式指标。 多普勒超声心动图 心脏舒张功能评价指标 肺静脉血流频谱 新技术 延迟舒张型：①左室舒张速率减慢?舒张早期左房至左室压力阶差减少?左室早期充盈量及速率降低②心房辅助充盈相对变得重要 伪正常化型： ①左房压增加?舒张早期左房、左室压力阶差恢复正常，代偿了左室舒张速率的减慢 ②心房收缩期左室充盈基本正常 限制型： ①左房压显著升高,远远抵消了严重受限的左室对充盈的影响?加速的早期充盈，减速时间远远少于140 ms ②心房收缩期左室很少或不充盈 DT= e波的减速时间；E=左室充盈早期速度；Ａ=心房收缩导致左心室充盈的速度 来源于80岁男性病人，由于高血压急症，DHF急性发作时多普勒二尖瓣血流速度频谱E/A=1.4（伪正常现象），减速时间258ms，肺动脉压PASP57mmHg; 血浆BNP水平1290pg/ml; 急性心衰控制后第三天，慢性DHF阶段，多普勒二尖瓣血流速度频谱E/A=0.65，减速时间300ms，肺动脉压PASP35mmHg；血浆BNP水平414pg/ml。 多普勒超声心动图 传统心脏舒张功能评价指标 肺静脉血流频谱 新技术 肺静脉血流频谱 (1) S 波：心室收缩时肺静脉流入左房的前向血流； (2) D 波：舒张早期前向血流，紧接着二尖瓣血流E 峰之后； (3) AR 波：示心房收缩时由左房流出至肺静脉的逆向血流。 左室舒张末期僵硬度增加时,若无心房收缩功能衰弱或房颤，AR 波波幅增大，时间延长。 轻微受损的舒张功能表现为D波减低为主，更为严重的舒张功能受损表现为S波减低为主，D波代偿。 伪正常型和限制型肺静脉血流形式表现为大而长的AR 波，血流速率峰值 35 cm/ s。 多普勒超声心动图 传统心脏舒张功能评价指标 肺静脉血流频谱 新技术 超声诊断新技术 (1)多普勒组织成像技术(DTI 技术)检测室壁运动：①主动脉壁运动速度;②二尖瓣环运动速度； (2)声学定量技术(AQ 技术) ,自动边缘检测技术(ABD技术)； (3)彩色室壁动态技术(CK技术)； (4) 二次谐波技术(SHI 技术) ； (5) 负荷多普勒超声心动图技术(SDE 技术) 。 多普勒组织成像技术：二尖瓣环运动速度 E