原创力文档 第一聯 病歷留存
病歷號碼:姓名:性別:健保保險對象使用自費
病歷號碼:
姓名:
性別:
患者 係全民健康保險對象，於本院就醫期間因醫療需要，經醫療人員詳細說明健保內容並已充分瞭解，□本人或□家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料，並同意繳費無異議。
自費使用原因：
已納入健保給付品項但不符健保給付規定
健保不給付項目或已受理審核中項目
院內代碼/
品項代碼
項目名稱
醫療器材/
許可證字號
圖示
數量
金額
□FSZ022414001
“艾梅斯”迷你漏克精準型懸吊手術系統
(MiniArc Precise)
衛署醫器輸字第022414號
1
27600
1.依據全民健保醫療辦法第20條：「保險醫事服務機構診療保險對象，有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者，應事先告知保險對象」規定辦理。
2.相關自費項目金額以實際使用情形為主。
◇健保特材療效
◇自費特材療效
產品特性：
使用於植入體內加強弱化的組織，
治療婦女應力性尿失禁
副作用：
可能發生疼痛、懸吊帶突出、糜爛、位移、排尿障礙…等不良反應
應注意事
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