泰安市医疗保险异地安置(居住、常驻工作)登记表.docVIP

PAGE — —PAGE 1— 附件2 泰安市医疗保险异地安置（居住、常驻工作）登记表 姓 名 性 别 男 　　险种 □职工医保 □居民医保 身份证号码 社会保障卡号码 人员类别 □退休异地安置 □在职常驻异地工作 异地居住 现居住地址 邮政编码 联系电话 （手机） 　 登记有效期 门诊统筹定点医疗机构（仅限职工） 门诊慢性大病定点医院 单位意见 （仅限在职常驻异地工作） （盖章） 年 月 日 参保地医疗保险经办机构意见 （盖章） 年 月 日 1.本表适用于异地安置（居住、常驻工作）的参保人员办理登记。 2.选择的门诊统筹定点医疗机构必须是居住地医保部门公布的基层社区卫生服务机构，其医疗待遇按照泰安市门诊统筹相关政策执行；选择的定点医院必须是居住地医保部门公布的基本医疗保险定点医院，未实行医疗保险的地区，必须是公立医院。 3.意外伤害异地就医应按规定办理意外伤害备案。参保居民意外伤害异地就医的，暂不实行联网结算。 4.本表一式三份，参保单位、参保人员、医保经办机构各一份。