原因者工事施行承认申请书-水资源机构.doc

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　 年　　 月　　 日 独立行政法人水資源機構 　　愛知用水総合管理所長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　 　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　℡ 原 因 者 工 事 施 行 承 認 申 請 書 （工事名：　　　　　　　　　　　　　　　　　） 水資源機構の愛知用水幹線水路において、下記のとおり工事を施工したい 　　　　 ので、承認下さるよう関係書類を添えて申請します。 　 記 　 １．当該工事の対象となる水資源開発施設等の明細 （１）所在地 （２）施設 施設の名称　　　改築、付替施設の構造及び規範　　　数 量　　　 工 事 施 工 範 囲 　（水路名）　　　 明細は別紙施設調書参照　　　　　　　STA ～STA m （全体工事区間） （３）土地 　土地の種別　　　　　　地　　　　番　　　　　地　面　　面　積　　　　備　　考 工事で使用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 m2 　当該工事で使用する土地　　　 する土地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（丈量図別添） （水資源機構 　 所有権地） 取得予定及び　 取得　　　　　　　　　　　　　　　　 　 m2 当該工事で取得及び廃止 効用廃止予定　 廃止　　　　　　　　　　　　　　　　 　m2 予定土地（用地図別添） （水資源機構 　 所有権地） （４）その他の権利 　 権利の種別　　　　　地　　　　　　番　　　地　目　　 面　積　　 備　　　　　考 　 工事で使用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 m2 当該工事で使用する土地 　 する土地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（丈量図別添） 　 （水資源機構 　 　地上権地） 　 （水資源機構 m2 〃 　 占用等の土地） 　 地上権設定及び　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 m2 当該工事で設定及び解除 　 解除予定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 予定（用地図別添） 　 水資源機構　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 m2 　　 〃 　 占用等予定 ２．当該工事の施工目的及び施工方法 　　　（１）施工目的 　　　 　　　（２）施工方法 ３．当該工事の施工期間及び土地の使用期間 　（１）当該工事の施工期間　　　平成 　年　 月 　日から平成　 年　 月　 日まで 　（２）土地等の使用期間　　　　平成　 年　 月 　日から平成　 年　 月　 日まで ４．土地等の使用料　　　　　　　　水資源機構が定める額 ５．当該工事の施工によって生じた施設等の帰属方法 　（１）施　　　設 　（２）土　地　等　 　　（所有権?地上権、占用） ６．当該工事の施工によって不用となる水資源開発施設等の処分方法 　（１）現 況 施 設 　（２）土　 地　等　 　 （所有権?地上権、占用） ７．当該工事の施工によって生じた施設のうち、水資源開発施設等とならない施設等の 　　管理方法 ８．添付書類 　　　　　　　　（１）　工事（又は事業）計画の概要、工程表 　　　　　　　　（２）　位置図 　　　　　　　　（３）　実測平面図（現況施設、付替等施設を明示） 　　　　　　　　（４）　縦断図、横断図 　　　　　　　　（５）　構造図、詳細図 　　　　　　　　（６）　構造計画 　　　　　　　　（７）　仮設計画図、施工図、安全対策（水資源機構施設の保全等） 　　　　　　　　（８）　用地実測図、丈量図、（工事中、完成後土地使用範囲計算書）公図 　　　別　紙　１ 施　　設　　調　　書 　工　　種　　　　　　現　況　施　設　　　　 改築等施設（水資源機構帰属）　　備　考 改築、付替等　　　　　改築等