安全警示教育2012.10.23.pptVIP

案例4 患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备25％硫酸镁20毫升导泻,但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想：“25％硫酸镁能静脉注射吗?似乎不能，但又拿不准。”又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。”于是予以静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。 案例5 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 案例5 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。 主要问题 发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。 对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法 医务人员没有规范地进行手卫生 用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等 院内案例 2012年我院不良事件统计 跌倒:3例 造成骨折1例 昏迷1例 出走:2例 烫伤:1例 导管滑脱、异常：6例 漏执行医嘱：3例 用药错误：17例，其中包括用错药、发药提前滞后、用药途径错误、重复用药、输液反应、出院带错药漏带药等。 2012年我院不良事件统计 标本留置毁坏：1例 压疮：2例。 术前准备不完善：1例 信息来源：各科室护理缺陷登记、护士长手册及上报护理部的不良事件。 案例分析1 5例胃管脱出事件。 原因分析： 1、病人剧烈咳嗽，致胃管脱出。 2、病人剧烈呕吐，致胃管脱出。 3、负压吸引器内引流液过多，坠出胃管。 4、病人烦躁，自行拔除。 案例分析1 改进措施： 1、根据病人病情，做好对症处理，达到病人舒适的目的。 2、加强巡视，及时发现潜在拔管危险因素，对严重烦躁不安、意识不清的病人适当进行上肢约束。 3、交接班时查看胃管刻度、鼻贴是否牢固，发现异常及时处 理。 4、及时倾倒引流液，防止病人变化体位时坠出胃管。 5、加强业务学习，熟练技能操作减少病人置管不适。 6、告知病人家属置管注意事项，加强看护。 案例分析2 2012.02.08发生一例安定超量服用事件。 1、主要经过：病人于2012.02.08日3:00被家人发现嗜睡、呼之不应、烦躁。告知医生查看病人，心率90次/分，呼吸平稳。病人家属诉昨晚18:00左右口服艾司唑仑10余片（后查实18片）。查实后考虑药物的镇静催眠作用，立即给氧气吸入、氟马西尼0.2mg静脉注射、复方麝香注射液静滴等对症支持治疗。向病人家属解释说明，取得谅解，未发生不良影响。 2、原因分析：医生下医嘱不明确，只在临时医嘱开了药下其他，而未下具体服用剂量及用法。护士询问医生后，医生让发给病人，护士执行口头医嘱将药物发给病人。告知病人每晚服用一片，病人误将一包服下。 案例分析2 3、改进措施：重新修订安全用药管理制度，下发到各科室组织学习，做到人人知晓。 （1）口服药无医嘱、医嘱不明确不得发药。 （2）口服药不能让病人自己服用，强烈要求自服的告知病人用法及注意事项，病人知晓后在健康 教育上注明并让其签字。 （3）发药时，要看病人服药到口。因特殊情况不能立即服用的，要严格交接班，督促病人及时服药。 （4）重点药物用后要巡视观察药物的反应。 （5）护士长要做好监督执行的作用。 案例分析3 3例跌倒摔伤事件。 第1例：病人因高血压、脑梗塞、冠心病、糖尿病入院。当晚输液结束入厕往台阶迈步时跌倒，未摔伤。 第2例：病人家属在其房间厕所为病人洗澡时，病人不慎摔倒造成左尺挠骨骨折。 第3例：病人家属陪其上厕所时。在门口突然跌倒并昏迷CT示：左侧额部硬膜下血肿、顶骨骨折、右眼眶内侧壁骨折。 案例分析3 1、护理的原因（1）入院宣教不到位，病人家属未能正确理解。 （2）病人太多，护士无法及时巡视。 （3）人力资源不足，护士无法陪伴病人。 2、病人或家属的原因（1）病人年龄较大。 （2）入院宣教未引起病人家属和陪人的重视。 （3）病人家属擅自离开，未全程陪伴病人。 3、环境设施的原因（1）厕所台阶太高，厕所内无防滑设施及标识。 （2）走道、公共环境内无防滑、防跌倒警示标识。 案例分析3 改进措施： 1、入院病人及时进行宣教评估，挂防跌倒、坠床标识。责任护士增加巡视病房次数。 2、在公共环境悬挂警示标识，地面有防滑设施并设置扶手。 3、与总务科沟通，现场查看厕所内