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循证医学进展（心血管病治疗） 范维琥 复旦大学附属华山医院 循证医学 虽然循证医学的基础已经有了好几百年，但其基本概念的形成不过是近一二十年的事 循证医学是要解决临床问题的 最初，循证医学关注的焦点是，对某一特定的临床问题寻找和发现最佳的定量研究的客观证据，用于解决该临床问题 这一早期的聚焦点旨在弱化“将直觉、未经系统整理的临床经验和病理生理学原理作为临床决策的足够基础”，强调“检查来自临床研究的证据” 循证医学 以后的版本则强调，单有临床证据永远也不足以作出临床决策 研究证据本身很少告诉我们应该对个体病人作些什么，而是给我们提供了有用的信息，使我们能作出更符合这些信息的决策 临床医师必须结合病人的情况不断寻找和评价证据，然后对可能的得益与风险、费用和伴随的各种不便进行权衡 循证医学概念的发展 “Evidence-based medicine is the conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care research in the management of individual patients”. － Sackett DL, et al. BMJ 1996;312:71 “Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” －Haynes RB, et al. ACP Journal Club 2002;136:A11 循证治疗的步骤 提出临床要解决的问题 根据临床问题寻找最佳临床证据 对临床证据进行评价 根据治疗对象的个体情况和现有医疗条件、备选治疗，作出治疗决策 实施决策 后效的动态评估→循证调整治疗决策 临床问题 目的 治愈或根治疾病 预防疾病或并发症的发生 改善症状，提高运动耐量和生活质量 延长寿命 循证的理由 寻找对该病人最合适防治手段的临床证据 临床疗效 安全性 经济 其它 临床问题 要解决什么问题：疗效？安全性？依从性？费用？ 检验假设是什么 在此基础上确定 研究对象 治疗手段 考核指标 寻找临床证据：文献检索 旨在寻找解决临床问题的最佳证据 不仅包括阳性的结果的研究，也包括相反结果的研究 由于临床试验的发起和发表有不同程度的偏倚，因此，并非所有临床问题都能找到最佳证据 注意检索未发表的证据 医学实践的发展使得“最佳”证据都是相对 一个称职的临床医师必须从临床实践的需要出发，不断寻找和总结当前的最佳证据来指导自己的临床实践 临床实践中，也并非所有问题的解决都必须有临床试验的证据为依据 治疗证据强度的分层 多种来源证据的综合 若干设计良好的大型RCT的系统综述 单个大型 RCT 若干设计良好的较小RCT的系统综述 单个小样本 RCT 若干设计良好的观察性研究的系统综述 单个观察性研究 生理学研究 来自医师的非系统性观察 动物研究 循证医学证据分级水平及依据 推荐分级 证据水平 A 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C 4 D 5 治疗、预防、病因的证据 RCTs的系统综述 单项RCT（95%CI较窄） 全或无* 队列研究的系统综述 单项队列研究（包括质量较差的RCT）（如随访率80%） 结局研究 病例对照研究的系统综述 单项病例对照研究 系列病例分析及质量较差的病例对照研究 没有分析评价的专家意见 寻找临床证据：文献检索 一级证据来源 PubMed （美国） EMBASE （欧洲） 中文科技期刊数据库 中国生物医学文献数据库（CBM) 中国期刊全文数据库（CNKI) 万方数据 二级来源证据 Cochrane图书馆 Best evidence Evidence base medicine reviews 寻找临床证据：文献检索 临床指南 美国国立指南数据库（National guideline clearinghouse)