感统测评表及使用说明.doc

感统测评表 感觉发展核对表 感统发展核对表 编号 儿童姓名： 性别： 年龄： 学校： 老师或家长姓名： 电话： 地址： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★ P目前情况 ★ B以往曾有过 ★ P + B从小至今继续出现所述情况 请与指导教师作客观勾选 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 没很偶常总 有少尔常是 （一）前庭平衡和大脑双侧分化： 儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。 B□P□ □□□□□ 儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 B□P□ □□□□□ 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 B□P□ □□□□□ 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 B□P□ □□□□□ 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 B□P□ □□□□□ 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 B□P□ □□□□□ 语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 B□P□ □□□□□ 看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 B□P□ □□□□□ 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 B□P□ □□□□□ 喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 B□P□ □□□□□ 走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 B□P□ □□□□□ （二）脑神经生理抑制困难: 注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 B□P□ □□□□□ 偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 B□P□ □□□□□ 害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 B□P□ □□□□□ 看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 B□P□ □□□□□ 严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 B□P□ □□□□□ 换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 B□P□ □□□□□ 别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 B□P□ □□□□□ 喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 B□P□ □□□□□ 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物