病例分析讲解.pptVIP

病例分析 康复1组 基本情况 姓名：王阳 性别：男 出生日期：１９７２．１１．２４ 籍贯：兰州 婚姻状况：已婚 文化程度：大专 职业：无业 病史采集：可靠 基本情况 入院日期：０４年８月入本院 既往病史：无高血压，糖尿病，肝炎，结核病等． 主诉：车祸伤后右侧肢体活动不灵５年． 家族史：无遗传疾病． 过敏史：无 家庭状况：有一子，妻儿体健． 系统回顾 ２０００年损伤，损伤机制不清，损伤后出现昏迷，四肢无自主运动，ＣＴ检查脑干挫伤，出现脑疝．呼吸困难，瞳孔散大． 当时经保守治疗后四十天可睁开双眼，但对外界无反应，伤后三个月介入康复治疗．（具体治疗内容不详） 系统回顾 如我院时（０４年８月２３日）查体，右上肢可抬，右手可抓握物体，坐位平衡不稳．不能独自站立行走． 诊断：脑外伤后遗症期，右侧肢体偏瘫，右侧浅感觉减弱，构音吞咽困难，社会工作能力下降． 入院后状况：无发热，饮水进食有呛咳，ＡＤＬ需借助．大小便正常． 系统回顾 入院查体：右上肢屈肌张力高，AshworthＩ＋级，右下肢伸肌张力高， Ashworth　ＩＩ级． ＰＴ诊断：（１）坐位平衡不稳．（２）无双侧髋关节伸展分离动作．（３）不能独立完成起坐及轮椅移乘动作．不能维持跪位及立位平衡．　　　　　　　　　　 评价检查 关节活动度 （一）头部： 　头左旋：４０度　　右旋：５０度 　前屈：３５度　　　后伸：１０度 　左侧屈：２０度