卫生检疫监管司.doc

附件1 尸体/棺柩/骸骨入/出境卫生检疫申报单 DECLARATION FORM OF ENTRY/EXIT CORPSE/COFFIN WITH CORPSE/HUMAN REMAINS / FOR VERIFICATION AND QUARANTINE 编号(No.)： 死 者 姓 名 国 籍 性 别：男 / 女 Name of the Dead Nationality Gender: Male/Female 职 业 出 生 年 月 Profession Date of Birth 死 亡 日 期 死 亡 地 点 Date of Death Place of Death 死 因 （病 名） 生前住址 Cause of Death (Disease) Address 安 葬 地 点 入 / 出 境 日 期 Place of Burying Date of Arrival/Departure 入 / 出 境 口 岸 Port of Entry/Departure 出 境 国 或 地 区 运输工具名称及号码（航次） From (Country /Region) Conveyance and its Number (Flight) 尸体/棺柩/骸骨入境后处理方式： ?土葬 ?火化 ?其他 Type of Treatment of Corpse/Coffin with Corpse/Human Remains after Entry: ?Inhumation ?Cremation ?Other Type 包装密封：?是 ?否 经卫生处理： ?是 ?否 Seal ：?Yes ?No Sanitary Measure：?Yes ?No 呈交有关申报材料： Declarations submitted 入境尸体/棺柩/骸骨申报材料： For Entry Corpse/Coffin with Corpse/Human Remains ? 1．尸体/棺柩/骸骨/骨灰入/出境入殓证明； Encoffining Certification of Entry/Exit Corpse/Coffin with Corpse/Human Remains/Bone Ashes ? 2．尸体入/出境防腐证明； Antisepsis Certification of Entry/Exit Corpse ? 3．尸体/棺柩/骸骨/骨灰入/出境卫生监管申报单； Application of Entry/Exit Corpse/Coffin with Corpse/Human Remains/Bone Ashes for Verification and Quarantine ? 4．死者身份证明（护照、海员证、通行证、身份证）复印件； Identification of the Dead ? 5. 承运人或代理人身份证明（护照、通行证、身份证）复印件 Identification of the freighter ? 6．出境国或地区官方签发的死亡报告或医疗卫生部门签发的医学诊断书； Official Death Certificate or Certificate of Diagnosis Issued by Departing Country or Region ? 7. 公证机构出具的公证书；