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农村中小学布局调整走访调查表 填表日期：　　　年　　月　　日 基本情况 学生姓名 姓别 年龄（周岁） 家庭住址 省 市 县 乡/镇 村 组 号 就读学校 年级 班级 家长姓名 家庭年纯收入（元） 子女数 联系电话 其中读小学、初中子女数 学 生 上 学 方 式 及 成 本 学校与住所的距离（公里） 走读学生 学生主要 上学方式 （单选） □家长接送 □自行徒步 □个人骑车 □乘坐校车 □乘公共交通工具 □乘坐家长包租车辆 □其他 单程上学耗时 小时 　分钟 学生每年交通 费用（元） 年交通费用较学校撤并前增加额（元） 对现在的上学距离是否满意 □满意 □不满意 对校车安全和运营状况是否满意 □满意 □不满意 乘坐车辆座位数（个） 乘坐车辆实际搭载学生数（人） 寄宿学生 每年住宿费（元） 每年伙食等生活费用（元） 生活费较学校撤并前增加额（元） 对住宿、伙食条件是否满意 □满意 □不满意 家长是否陪读 □是 □否 陪读家长每年 费用（元） 是否辍学 □是 □否 辍学主要原因 （单选） □费用负担过重 □上学距离远 □学习成绩差 □补充家庭劳力 □其他 家长对学校布局的意见建议 2006-2011年居住地学校是否撤并 □是 □否 撤并是否征求过群众意见 □是 □否 对当前中小学撤并的态