先天性脑积水临床路径.doc

先天性脑积水临床路径 （2016年版） 一、先天性脑积水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为先天性脑积水（ICD-10：G91.900） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 1.病史：发现头围进行性增大或发育迟缓倒退。 2.体征：头围增大，前囟扩大膨隆，前额突出，头皮浅静脉怒张，“落日征” 3.辅助检查： 头颅CT/MRI 显示脑室和脑池扩大，以侧脑室的颞角和额角变钝变圆最为典型。 诊断方法：1+2并有辅助检查可确诊。 4.病情分级： CT/MRI图像中，在显示侧脑室体部切面, 侧脑室外侧壁到中线距离与中线到颅骨内板距离之比( V/ BP)。 轻型：26%~40% 中型：41%~60% 重型：61%~90% 极重型：90% （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 明确诊断脑积水，且程度为中型以上 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：G91.900疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （五）术前准备1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、凝血功能、肝炎、梅毒、AIDS等传染性疾病筛查 （3）胸片，心电图 （4）头颅CT/MRI （六）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，不建议使用预防性抗生素。 1.麻醉方式：静脉+气管插管全身麻醉。 2.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。 3.手术方式：脑室-腹腔引流术 （七）出院标准。 1.一般情况良好，生命体征平稳 ２.伤口愈合良好 二、脑积水临床路径执行表单 适用对象：第一诊断为脑积水（ICD-10：G91.900）行脑室-腹腔引流术(CM-3: 02.3401) 患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 （标准住院天数≤６天） 总费用 耗材费 检查费 西药费 时间 住院第１ 天 术前 住院第２天 术前 住院第３天 手术日（术后医嘱） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 儿外科护理常规 II级护理 普食 临时医嘱： 血常规，尿常规，粪常规 肝肾功能，凝血功能，肝炎，梅毒，HIV筛查 胸片、心电图 头颅CT或MRI 长期医嘱： 儿外科护理常规 II级护理 普食 临时医嘱： 长期医嘱： 儿外科护理常规 II级护理 普食 心电监护 临时医嘱： 补液支持 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. □无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. □无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4 天 （术后第1天） 住院第5天 （术后第2天） 住院第6天 （术后第3天） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 儿外科护理常规 II级护理 普食 临时医嘱： 长期医嘱： 儿外科护理常规 II级护理 普食 临时医嘱： 头颅CT 长期医嘱： 儿外科护理常规 II级护理 普食 临时医嘱： 出院 换药 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. □无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. □无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 护士 签名 医师 签名 备注： 1.院内感染（是/否） 院感名称： 2.预防性使用抗生素的原因： 抗生素名称： 使用时间： 天 3.延长住院时间原因： 4.退径（是/否） 退径原因： 5.其他特殊事项及原因：