人体器官移植技术临床应用伦理审查申请书.docVIP

苏州大学附属第一医院人体器官移植技术临床应用 伦理审查申请书 一．器官移植技术临床应用名称： 二．器官移植技术类别： 三．人体器官移植目的： 四．接受人基本情况： 住院号 床号 姓名 性别 年龄 民族 婚否 身份证号 诊断 曾接受诊疗情况 拟接受手术名称 拟接受手术种类 五．活体器官移植捐献人基本情况： 住院号 床号 姓名 性别 年龄 民族 婚否 身份证号 家庭住址 联系电话 拟接受手术名称 拟接受手术种类 拟接受手术之目的 六．人体器官来源合法性;活体器官移植捐献人与接受人的关系（限于配偶、直系血亲、三代以内旁系血亲、有证据与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员）： 七．术前准备情况： 1．捐献人是 否 为自愿无偿活体捐献自体 器官或死亡后捐献自体 器官 2．捐献人、接受人术前是否签署手术知情同意书：是 否 3．捐献人、接受人亲缘关系的证明文件是否齐备：是 否 4．捐献人、接受人术前配型是否良好：是 否 5．捐献人、接受人术前评估是否完备：是 否 八．申请机构所获卫生行政管理部门登记号 苏卫办医[2007]2号 九．附件材料（详见审查材料清单：1份签字/盖章原件，1份电子件供专家审查，2份复印件供医务处、专业组） 科室意见 科主任签名： 年 月 日 申请负责人（签名） 日期： 年 月 日 伦理委员会受理人（签名） 日期： 年 月 日 人体器官移植技术临床应用伦理 质控审查材料清单 申请项目名称： 申请受理时间： 专业组名称： 项目负责人及电话： 序号 资 料 名 称 接收处 专业组 接收者 时间 备 注 版本/编号 及 时 间 伦理委员会办公室 提交者 1 伦理审查申请书* 2 供体基本资料登记* 3 供体术前检查结果登记 4 受体基本资料登记* 5 受体术前检查结果登记* 6 供体志愿书* 7 供体移植手术知情同意书* 8 受体移植手术知情同意书* 9 户籍证明* 10 供者身份证* 11 供者常住人口登记卡* 12 受者身份证* 13 受者常住人口登记卡* 14 相应执业医师、其他医务人员资质证* 15 项目相关技术人员履历表* 16 实施器官移植者责任声明 17 器官移植术监督情况记录表* 18 伦理委员会审批件 *：请在备注栏中标出该项资料的版本/编号及时间 注：1. 提交审查材料1份签字/盖章原件，1份电子件供专家审查，2份复印件供相关部门存档(医务处、专业组) 2. 伦理审查申请书（签字原件交2份） 3. 伦理委员会审查、监控材料清单(签字原件交1份) 版本号： 项目相关技术人员履历表 科 室 姓 名 性别 年龄 职 称 承担任务 是否经过专业器官移植知识和技能培训 是否有 专项资格 签 名 日期： 年 月