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二、医疗行为规范——医疗保险金不予支付情形 长政发【2000】3号规定 1）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒； 2）交通、医疗事故； 3）工伤、职业病的医疗和康复； 4）出国或赴港、澳、台地区期间； 5）未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的； 6）超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的； 7）其他违法行为导致病、伤、残的（偷盗，抢劫） 二、医疗行为规范——医疗保险金不予支付情形 长政发【2011】8号）规定 1）应当从工伤保险基金中支付的； 2）应当由第三方负担的； 3）应当由公共卫生负担的； 4）境外就医的； 附：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。（一般仅限于交通肇事逃逸） 服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、家庭病床床位费等。 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费；优质优价、自请特别护士等特需医疗服务 非疾病治疗项目类 1、各种美容、健美项目，以及非功能性整容；矫形手术等。 2、各种减肥、增胖、增高项目； 3、各种健康体检； 4、各种预防、保健性的诊疗项目； 5、各种医疗鉴定、医疗咨询； 二、医疗行为规范——医疗保险金不予支付的诊疗项目范围 诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗费用 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 二、医疗行为规范——医疗保险金不予支付的诊疗项目范围 治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2、近视眼矫形术。 3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 4、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 其他 1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 2、各项科研性、临床验证性的诊疗项目。 二、医疗行为规范——医疗保险金不予支付的诊疗项目范围 需审批建档管理 收治意外伤害患者后，必须严格按有关文件规定进行审核，并将符合条件的医疗费用纳入医保结算，审核资料归档备查。 意外伤害患者住院需填写“意外伤害申报表”医保科按规定认真进行审核，并将审核材料存档保存。 二、医疗行为规范——意外伤害的审批把关 二、医疗行为规范——意外伤害的审批把关 意外伤害调查表的填写规范 意外伤害调查表的填写规范 二、医疗行为规范——意外伤害的审批把关 报销范围： 参保人员住院前72小时内发生的不间断的急救医疗费用，以及经连续急诊抢救无效死亡的医疗费用可列入统筹基金报销。 三、门急诊抢救费用报销 报销流程： 在同一医院住院的，急诊抢救费用纳入住院费用直接结算； 非同一住院医院的急诊医疗费用先由参保人员全额垫付，出院后携带基本医疗保险手册、急诊留观病历、有效医疗费用票据、住院结算单以及双联处方、身份证原件（代办还需代办人身份证）于工作日到市医保中心报销。 三、门急诊抢救费用报销 统筹地区外住院医疗费用指：异地安置；长驻外地工作期间住院；探亲访友，因私外出急诊住院；异地意外伤害和经批准转本统筹地区外住院所发生的医疗费用。 申办： 1、长驻外地工作人员，退休人员长期居住在本统筹地区外，需在外地住院治疗者，先通过单位主管部门（人事或劳资部门等）向医保局征缴中心办理异地安置手续，否则异地住院医疗费用由参保人员完全自负。 2、参保人员因病情需要转诊转治，由指定定点医疗机构按规定程序审核确定。具有审核确定权限的定点医疗机构为湘雅一、二、三医院，省人民医院、省肿瘤医院。 三、异地医疗费用报销 三、异地医疗费用报销 异地医疗费用报销所需资料 1、参保人员的身份证或医保手册，长沙银行存折或银联卡或医保个人账户卡。 2、有效医疗费用原始票据、医疗费用汇总清单、出院疾病诊断证明书或出院小结、医院级别证明（均需加盖医院公章） 3、县级以下区、乡镇、街道卫生院、厂矿职工医院住院的还需提供:长期医嘱、临时医嘱复印件（加盖医院公章） 4、因私外出急诊住院的还需提供：入院记录或急诊病历（加盖医院公章） 5、经授权定点医院办理了转诊手续住院的还需提供：转诊转治审批单（授权定点医院医保科和医务科公章） 三、异地医疗费用报销 6、意外伤害住院还需提供：（1）住院记录、急诊病历、（2）证明材料：需由本人写出书面报告将意外受伤的经过、时间、地点详细记录，报告上留两个证明人姓名及联系电话。 7、有住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救医疗费用的还需提供急诊留观病历。 8、经连续急诊抢救无效死亡的医疗费用还需提供