课件：护理不良事案例分析.pptVIP

1、医生医嘱未停55床患者长期口服药医嘱，下午才下术后医嘱停口服药。但护士查对时，服药本已送到中心药房摆药，（护士没有通知药房停止摆药，也没有抽出服药单），致药房摆放双休天的口服药，每天照常发药，次日医生因认为停了长期给药，就又下了2次临时口服药，导致患者每天重复口服2次药，术后第二天大查对时发现。2、医嘱术前备皮，护士去做操作时患者外出，白班未交给中班，次日手术发现患者未备皮。3、护士为调整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服药单，致使患者漏服药。 工作流程 4、手术后患者诉恶心、呕吐厉害，护士向患者解释后关闭镇痛泵，但未交接下一班。夜间，患者诉伤口痛，护士解释说,手术后伤口会痛，把医生叫起来处理。医生发现镇痛泵关闭状态。5. 接手术患者到手术室行手术，术中使用抗生素医生医嘱为头孢曲松钠，而带入手术室的抗生素为头孢西丁钠。 工作流程 1.患者入院第二日晨，遵医嘱查患者血糖17.6mmol/L,试用护士记录在护理记录单上，没有向老师和医生口头告知。医生医嘱输液有5%的葡萄糖输入2天后才发现，再测血糖18mmol/L。2. 微量泵注射器与延长管接头脱开，掉在地上，无人发现，血液流出约50ml，直到被护士长发现。3.糖尿病患者26.3mmol/L,医嘱输入5%的葡萄糖液。 工作流程 4、慢性肾衰危重患者，血钾高，每周血