肝硬化病人肝移植围术期循环与内脏器官灌注的变化.docVIP

肝硬化病人肝移植围术期循环与内脏器官灌注的变化 窦云凌 黄文起 荣健 徐康清 萧亮灿 莫利求 陈宇 中山大学附属第一医院麻醉科 广州，510080 [摘要] 目的 研究肝硬化病人进行肝移植手术时无肝期不使用静脉转流（NVVB），围术期血流动力学与内脏器官灌注的变化。 方法 前瞻法研究中山大学附属第一医院在2003年3月至2004年12月期间行同种异体原位肝移植手术的成年肝硬化病例42例，观察围术期血流动力学指标、张力计胃管指标的变化，通过计算跨内脏循环血乳酸差值即以门静脉与桡动脉血乳酸差值评估内脏代谢与灌注。血流动力学指标包括：平均动脉压（MAP），平均肺动脉压（MPAP）。肺动脉楔压(PCWP),心排指数（CI），全身血管阻力指数（SVRI），肺血管阻力指数（PVRI）。张力计胃管监测指标包括：粘膜pH值（pHi）与粘膜与动脉血二氧化碳分压差值（Pg-PaCO2）。结果 1、无肝期MAP、MPAP、PCWP与CI均下降，SVRI与PVRI均上升，变化有统计学意义（P0.05）,阻断开放后逐渐恢复至术前水平。2、无肝期pHi下降与Pg-PaCO2增大，与麻醉后水平相比均有统计学差异（P0.05）,新肝早期二者仍呈有意义的变化(P0.05),但新肝期30分钟后恢复正常直至术毕。3、无肝期末门静脉血血乳酸水平低于同期桡动脉血血乳酸水平，差异有统计学意义（P0.05）。结论 肝硬化肝移植病人无肝期不使用静脉转流血流动力学在适当监测和处理下仍可维持稳定，胃粘膜在无肝期和新肝早期可能有缺血，但整体内脏器 官灌注良好。 [关键词] 肝硬化； 肝移植； 血流动力学； 内脏灌注 动物实验猪肠静脉回流50min阻断模型发现小肠绒毛、腺体均有损伤，但未能引起明显内毒素移位[1]，临床肝移植病人中多有高乳酸血症[2]，提示可能存在局部无氧代谢。循环系统对低血容量的基本反应是重新分布血流优先给心、脑等重要器官，这可能会导致内脏器官缺血，胃肠粘膜屏障损伤，继发细菌、炎性介质、内毒素移位而导致多器官功能的衰竭。NVVB的临床肝移植病人围术期内脏代谢情况及胃 肠粘膜有无缺血损伤？问题的回答有助于为无肝期是否使用静脉转流提供依据。 资料和方法 研究病例 前瞻性观察42例于我院在2003年3月至2004年12月期间行同种异体原位肝移植手术的病人，入选病例全部为成年肝硬化病人，其中肝癌（合并或未合并肝炎）肝硬化34例，乙型肝炎合并肝硬化8例。肝功能Child 分级1级15例，2级19例，3级6例，4级2例。病例中男性30人，女性12人，平均年龄42.2岁（42.2±10.2），平均体重63.8千克（63.8±6.9），平均身高169.3厘米（169.3±5.2）。 麻醉与管理 所有病例的麻醉与术中管理策略相同，由同一组医生完成。麻醉前用药为鲁米那100mg与阿托品0.5mg于术前半小时肌注。麻醉方法为静吸复合全麻。诱导用药为异丙酚2mg.kg-1，维库溴铵0.1mg .kg-1，芬太尼4μg.kg-1。全麻维持用药为异氟醚1%-1.5%浓度吸入，芬太尼50μg与维库溴铵2mg间断静脉注射。术中全部非血浆、血小板液体经加温38℃后输入（Astotherm plus电加热器），下肢覆盖保温充气毯41℃加温（Bair Hugger Model 505）。移植肝与受体进行血管吻合时使用600ml新鲜冰冻血浆冲洗UW保存液。液体输入晶胶比例为1-1.5：1，维持术中中心静脉压在5-12mmHg之间。晶体液选用乳酸林格氏液，（浙江济民制药公司），胶体液选用人血白蛋白（Behring）与6%贺斯液（6%Hes，200/0.5，Fresenius Fabi）。血细 胞制品输入标准为维持血球压积在30-35%，血红蛋白浓度在100g-120g/L之间，血浆与血小板输入以血栓弹力图为指导（TEG）。进入新肝期前静脉滴注氯化钙2g及围术期根据测定结果适时补充氯化钙维持血浆离子钙水平正常。进入新肝期前静脉滴注5%碳酸氢钠250ml，在围术期根据血气分析结果适时使用碳酸氢钠并通过调节呼吸参数控制呼气末二氧化碳分压在35-40mmHg之间，使动脉血pH值与减缺失值（BE）正常。所有病人持续泵注多巴胺2-5μg·kg-1·min-1，在无肝期增大到5-8μg·kg-1·min-1，无肝期及新肝期必要时复合使用去甲肾上腺素0.05-0.15μg·kg-1·min-1，新肝期刚开始时使用肾上腺素20μg分次注射，尽量使围术期平均动脉压在70mmHg以上。手术开始至进入新肝期持续泵注速尿200mg，新肝期20分钟内无尿者使用20%甘露醇250ml。 仪器与监测指标 所有病人气管插管后，接西门子（Siemens Servo Ventilator 900c）麻醉呼