试验动物生产许可证年检申请表.doc

实验动物生产许可证年检申请表 （ ）年度 填报单位（公章）： 许 可 证 编 号： 填 报 日 期： 海南省实验动物管委会办公室 单位名称 设施地点 通讯地址 邮编 许可证编号 适用范围 法定代表人 联 系 人 电话 从 业 人 员 情况 姓名 职务/岗位 培训证书 最近体检时间 继续教育情况 说明：列全实验动物工作相关人员，培训证书一栏填写证书编号；继续教育情况可是内部培训也可是外部培训。 设施运行情况 设施面积 平方米。其中屏障环境 (㎡)；普通环境 (㎡)。 是否运行 屏障环境（ ）普通环境（ ） 开始运行时间 本年度运行时间（天） 本年度自检次数 本年度委托检验次数 运行情况（若运行不正常，请说明原因）。 动物生产情况 动物名称 级 别 生产量（只） 自用量（只） 销售量（只） 出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ） 饲料生产情况 饲料名称 类 别 生产量 （T/年） 自用量 （T/年） 销售量 （T/年） 出售饲料时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（