银屑病性关节炎分析.docVIP

一、银屑病性关节炎的概念 银屑病性关节炎又称为关节病型银屑病 (psoriatic arthritis，PsA)，是一种伴有炎症性关节病变的银屑病严重类型，通常血清类风湿因子（rheumatoid factor，RF）阴性。在我国，也被称为银屑病患者或易患者发生的类风湿样关节炎,。 PsA 不仅引起皮肤损害，还可累及脊柱和外周各大小关节, 表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，晚期畸形，严重影响患者身心健康。该病于 1818 年由 Alibert首次描述，因其独特的流行病学、临床、实验室及影像学特征于 1964 年由美国风湿病协会(ACR)正式命名并为一种独立的疾病。因该病的致残性和难治性特点，在国外已成为研究热点，但国内开展较少。 二、流行病学研究现状 全球范围 PsA 的发病率为3～23/10万人，患病率为1.2～1500/10万人,不同的研究数据差异较大（该病在人群中的发病率和患病率数据见表1）。对 PsA在银屑病患者中构成比（即银屑病性关节炎在银屑病中的患病率）的研究相对多见。国外报道 PsA 在银屑病中占 6～48%不等。欧洲人群该病患病率相对较高，一般为 20%左右。亚洲人相对较低，韩国报道为9%，伊朗为9%，印度为8%，土耳其为 2%，日本为1%。据 1984 年全国银屑病流行调查组的研究报告，我国银屑病患者中仅有 0.69%的患者为 PsA 患者（PsA 患者在银屑病患者中构成比的数据见表 2）。巨大的流行病学数据差异除了人种因素外，可能与研究对象（基于人群的研究/基于门诊的研究）、PsA 诊断标准、研究者的构成（是否有风湿科医生、影像科医生参与）、辅助手段的应用（数字化 X 线、高频彩超、CT、MRI）等不同有关。总体来讲，PsA 在银屑病患者中的比例在亚洲人普遍低于西方高加索人群。值得关注的是，与我们人种相似的韩国，PsA 在银屑病中却高达 9%, 这似乎仅仅用人种因素难以解释。而同样报道较低 PsA 构成比例的日本和土耳其的研究，与我国 1984 年采用的研究方法类似，均为基于人群的大范围的流行病学研究。这些研究的目标是对银屑病的流行病学状况进行调查，而非专注于患者是否有关节损害，未对 PsA 的诊断标准进行明确阐述，亦无风湿科医生的参与，更未采用 X 线、CT、MRI、高频超声等辅助手段对患者进行检查。 在我国92%的 PsA 患者在本次研究中是首次得到诊断，而此前德国报道的数据为 85.3%，瑞典报道 44.7%，美国为 23%。本组 PsA 患者的外周肿胀关节和压痛关节的中位数分别仅有 1 和 2，关节的病情相对较轻，可能是导致患者容易被漏诊的原因。PsA 的延迟诊断可导致受累关节的持续性侵蚀破坏，最终可导致关节的畸形和劳动能力的丧失。而且，目前已有证据表明至少一种药39法的差异所造成。1984 年的研究是一项基于一般人群的流行病学调查，其研究目标主要是对银屑病的患病率进行研究，而非专注于患者是否有关节损害。 因此，目前的研究明显低估了 PsA 在我国的患病比例，尤其对于关节症状轻微、受累关节数较少、无关节畸形、非关节炎症活动期的患者更加容易被漏诊。以往多项研究发现，对 PsA 在门诊银屑病患者中的比例进行调查，发现该病在银屑病中构成比占5.8%，并非少见。因该病晚期致残的特点，广大皮肤科医生需提高对该病的重视，以早诊断、早预防、早治疗，避免畸残的发生。此外，不同人种间 PsA 流行病学的巨大差异提示该病在不同的人群有不同的遗传学背景，因此全球性的流行病学研究的参考意义并不大。 三、 PsA的分类 1973 年 Moll 和 Wright将PsA 分为以下 5 种类型： ①不对称性少关节型：关节受累数少于 4 个； ②远端指间关节型：仅累及手、足的远端指间关节； ③残毁性关节炎型：受累跖骨、掌骨或指骨出现严重的骨溶解。指节有“套叠”现象及短缩畸形，可发生强直。 ④对称性多关节型：至少 4 个关节受累，以近端指间关节受累多见，与类风湿性关节炎临床表现类似． ⑤脊柱型：临床上与强直性脊柱炎类似，可伴外周关节炎。 然而，该诊断标准并未包括外周附着点炎、SAPHO 综合征患者、类风湿阳性 PsA 患者及无银屑病皮损的 PsA 患者等，这些情况在 PsA 并非罕见。 Helliwell 等对 Moll 和 Wright 分类标准再次评估，并提议将 PsA 分为三种类型：外周关节炎、脊柱炎以及骨外表现； Veale 等提议另外一种分类方式，将 PsA 简单分为 3型：不对称性少关节炎，对称性多关节炎及脊柱关节炎。 Gladman 等提议将 PsA分为 7 类：远端关节型，少关节炎型，多关节炎型，脊柱型，脊柱型伴远端关节炎型，脊柱伴少关节炎型，脊柱伴多关节炎型。 这些分类标准各有利弊，均未得到广泛的认可和应用。鉴于