外伤性腹膜后血肿的护理_查房.pptVIP

二、病史汇报 患者于2013-06-21 23：00在全麻下行剖腹探查术。探查见：腹腔大量暗红色血性液体约2000ML。腹膜后巨大血肿，脾脏脾门处可及不规则挫裂伤，活动性出血。肝脏、胰腺、胃肠仔细探查，未见明显活动性出血。 留置胃管、导尿管、颈内静脉、脾窝、盆腔引流管一根。 术后诊断：脾破裂、左肾挫伤、后腹膜巨大血肿。 二、病史汇报 已施手术：剖腹探查：脾切除+腹腔引流术 术后转入我科行监护治疗。 入科后予以呼吸机辅助通气、有创血压监测，止血、输血、抑酸、补液、镇静、升压、抗感染、免疫调节等治疗。 二、病史汇报 2013-06-22 置入股静脉导管 2013-06-23 脱机带管训练，经口插管给氧（3L/min） 2013-06-24 患者血压渐稳定，停用去甲肾 ，并拔除经口气管插管改鼻导管吸氧（2L/min） 二、病史汇报：辅助检查 片子 术后查血常规：白细胞15.45×10^9/L，中性百分比89.1%，红细胞2.18×10^9/L，血红蛋白99g/L，红细胞压积20.1%，血小板99×10^9/L。 6-22晨复查血常规：白细胞11.92×10^9/L，中性百分比93.8%，红细胞3.07×10^9/L，血红蛋白69g/L，红细胞压积28.3%，血小板121×10^9/L。 6-24血常规示白细胞数18.78*10^9/L、中性粒细胞比例82.6%、血红蛋白82g/L、血小板131*10^9/L。 三、护理诊断 组织灌注量不足：与血容量减少有关 疼痛：与创伤有关 气体交换受损： 与肺通气、换气障碍有关 腹胀：与疾病有关 感染 ：与放置导管、身体创伤、机体抵抗力下降有关 营养失调：与机体需要，疾病消耗有关 水电解质平衡紊乱：与疾病有关 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 恐惧、焦虑：与环境陌生、担心疾病愈后有关 知识缺乏：知识来源受限 潜在并发症：血肿腔破裂、膈下脓肿 组织灌流量不足 预期目标：生命体征平稳，尿量正常 护理措施： （1）密切观察生命体征，心电图， SPO2、CVP 变化。 （2）尽量减少患者的搬动，以减少出血。 （3）建立静脉通路，遵医嘱快速补液。 （4）严格遵医嘱用药，准确记录出入量,监测每小时尿量。 效果评价：入院后急诊行剖腹探查术，目前血流动力学稳定，目标已实现 疼痛 预期目标：患者疼痛症状能得到有效控制 护理措施： （1）遵医嘱使用使用镇静，镇痛药物，q4h监测镇静评分，维持患者最佳镇静状态。 （2）损伤部位尽量减少搬动，保持有效固定，翻身时动作轻柔。 （3）给予患者心理支持 效果评价：患者入院后间断应用了咪唑安定、芬太尼等镇静镇痛药物，疼痛得到有效控制，药物于6-23已停用，患者无疼痛主诉，目标已实现 气体交换受损 预期目标：呼吸困难和缺氧症状改善，能有效的咳嗽咳痰 护理措施： （1）观察患者的呼吸形态、频率等。 （2）遵医嘱使用机械通气，做好机械通气相关护理。 （3）注意病人的神志变化。 （5）动态监测患者血气分析及水电解质的变化。 效果评价：患者6-21术后经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，6-23完全脱离呼吸机，并给予持续鼻导管给氧，现患者能自主咳嗽排痰，但略感胸闷，脉氧波动明显（93-96%），自拔除气管插管后每日血气提示氧分压进行性下降，右肺渗出影增加，考虑轻度ARDS可能，此护理问题一直存在 感染 预期目标：患者伤口干燥无渗血渗液，无感染发生，体温及实验室检查结果正常 护理措施： （1）遵医嘱使用抗生素。 （2）加强营养及支持疗法，提高机体抵抗力。 （3）严格无菌操作，消毒皮肤，定期更换切口敷料，保持敷料干燥。 （4）保持各引流通畅，定时更换引流袋。 效果评价：患者切口愈合良好，自6-26起持续低热，最高达38.5℃。6-27：白细胞21.98×10^9/L，中性百分比78.2%，C反应蛋白129mg/L，血象及CRP较前明显有升高，提示有感染，观察右颈内静脉导管周围有硬结，不能排除导管相关性感染，于6-27拔除颈内静脉，目标未实现 腹胀 预期目标：腹胀缓解，大便正常 护理措施： （1）给予心理护理，缓解患者焦虑情绪。 （2）遵医嘱给予“奥曲肽” 0.1mg 皮下注射每日2次，抑制肠液分泌，缓解腹胀，开塞露灌肠、生大黄泻下。 （3）予以少量米汤口服，促进胃肠蠕动。 （4）注意观察肠鸣音次数，倾听患者主诉。 效果评价：患者血肿压迫肠腔和腹腔神经丛受压，该护理问题一直存在 营养失调 预期目标：体重稳定或增加，血生化检查正常 护理措施： （1）静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸、卡文等。 （2）鼻饲饮食，尽量保证蛋白质的供给。 （3）提供多种维生素、果汁。 效果评价：患者营养状况良好，生化指标中白蛋白38.6g/