听障辅具申请-远东科技大学.doc

　年度遠東科技大學聽語障學生學習輔具需求申請意願調查表 　　　　　　　　　　個案編號： （學生免填） 　　　　　　　　　　　 老師填寫　　 填表日期： 年 月 日 學校名稱 學校負責 　單位 單位輔導之 老師 學校電話 E-mail 學校地址 學生填寫 姓名 科系/年級 性別 □男□女 出生年月日 年 月 日 身分證字號 障礙類別 電話 E-mail 障礙程度 地址 家長姓名 家長關係 家長電話 目前使用之聽覺輔具：左耳　　□助聽器　　□人工電子耳 　　　　　　　　　　 右耳　　□助聽器　　□人工電子耳 目前使用之語言輔具名稱：□ 有 無 我知道教育部免費提供聽力損失學生調頻輔具(非助聽器)/語言障礙學生溝通輔具 我已經申請 本年度將安排時間接受調頻輔具/溝通輔具評估 雖然目前我沒有申請調頻輔具/溝通輔具的意願，但是日後我發現我需要申請調頻輔具/溝通輔具時，我知道我隨時可以向輔具中心提出申請。 本年度不想申請調頻輔具/溝通輔具 就學期間不會申請調頻輔具/溝通輔具 目前不想申請的原因(可複選) 覺得自己的助聽器足以幫助我課業上聽取老師的說話聲，不需要使用FM系統 覺得自己聽力很差，就算申請FM也沒有什麼幫助 我不願讓同學看到我使用FM系統 其他