保健食品GMP申请表(1).docVIP

PAGE PAGE 4 受理编号： 受理日期： 年 月 日 保健食品GMP审查申请表 申请单位 凯里天子山中药饮片有限公司 申请地址 贵州省凯里市万潮产业园-14 贵州省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、企业类型：按《企业法人营业执照》上企业类型填写。三资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。 2、审查范围：填写制剂剂型； 3、本次申请审查范围属《保健食品GMP证书》有效期满复查审查的，在□打√。 4、建设性质：填写新建（指新开办的保健食品生产企业和新增生产范围）改扩建、迁建。 5、固定资产和投资额计算单位：万元。生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。 6、联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。 7、受理编号及受理日期由受理单位填写。 8、本申请书填写应内容准确完整，字迹清晰。  企业名称 凯里天子山中药饮片有限公司 注册地址 凯里市韶山北路3号A栋地下室A1区 生产地址 贵州省凯里市万潮产业园-14 保健食品生产企业生产许可证编号 企业始建时间 2012.08 最近更名时间 企业类型 港澳台合资 三资企业外方国别或地区 职工人数 25 技术人员比例 24% 法定代表人 蓝赞登 职 称 所学专业 企业负责人 林文伟 职 称 从业药师 所学专业 质量负责人 李寿星 职 称 所学专业 中药制剂 生产负责人 税梦林 职 称 所学专业 中药学 联 系 人 税梦林 电 话 0855-8621585 手 机传 真 e-mail 固定资产原值（万元） 固定资产净值（万元） 厂区占地面积（平方米） 23339.39 建筑面积（平方米） 6154 上年工业总产值（万元） 销售收入(万元) 生产品种（个） 常年生产品种（个） 生产剂型和品种 列表（附申请书后），包括保健食品名称、剂型、规格、批准文号或报批情况 本次审查是企业第[ ]次审查 属保健食品GMP证书有效期满复查审查  本次 申请 GMP 审查 范围 固定 资产 投资 请况 （万元） 建设性质 建成时间 固定资产投资总额 投资构成 建筑工程 安装工程 建筑面积（平方米） 设备、工器具购置 其中：工艺设备 其他费用 企业全部制剂剂型 车间名称 本次审查范围 年生产能力 计算 单位 本次审查 制剂生产 线数(条) 已取得保健食 品GMP证书编号 备 注 原料前处理 加工形式 自主生产 委托加工 购买国产半成品 购买进口半成品 原料前处理 加工单位名称 自主生产 原料前处理车间基本情 况（含面积、年生产能力、 生产线数量）  生产剂型和品种表 保健食品名称 剂型 规格 保健食品批准文号 或报批情况 博苗氏牌铁锌氨基酸 胶囊 0.3g/粒×12粒/版 国食健字