他汀防治卒中讲稿.ppt

他汀防治卒中  ---从循证到实践 第一部分 降低胆固醇不一定减少卒中的发生 他汀降低LDL-C对卒中和总死亡率的影响 第二部分 颈动脉粥样硬化的临床分期 ASAP：阿托伐他汀与辛伐他汀对动脉粥样硬化进程影响的研究 研究设计：随机、双盲、平行组研究 与辛伐他汀的“头对头”研究 ASAP：阿托伐他汀80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块 他汀类药物预防卒中的机制 他汀的抗氧化作用 动脉粥样硬化不单单是脂质堆积的过程，同时伴有动脉血管重构 他汀通过多种途径使动脉压缩性重构，从而稳定逆转斑块 即使是微小的斑块逆转，也能大幅降低血管事件 第三部分 2006年医学界的十大要事之一： 首次证实他汀在卒中二级预防中的作用 SPARCL：研究设计 随访期间LDL-C变化 主要终点：致死或非致死卒中 次要终点：卒中或TIA LDL-C降至70mg/dl vs ≥100mg/dl 卒中再发风险显著降低28% (P=0.0018) 阿托伐他汀用于卒中/TIAAmarenco P. Expert Opin. Pharmacother. 2007;8(16):2789-97 结论 SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险。 阿托伐他汀80mg/天与安慰剂相比，出血性卒中发生率略有升高，但总体是获益的。 第四部分 2007荟萃分析：他汀未显著增加出血性卒中风险 SPARCL出血亚组分析：LDL-C水平并不与出血相关 单变量分析：基线特征与脑出血风险 多因素分析：基线特征随血压变化与出血风险 第五部分 WHO心血管疾病预防指南 2007进一步明确了他汀治疗的“早、严、长”概念 基于SPARCL研究证据2008年AHA/ASA对卒中二级预防指南进行了更新 新指南进一步强调了强化降脂概念，扩大了卒中二级预防的强化降脂人群 Statins and Stroke PreventionAmarenco P, et al. 第六部分 第七部分 他汀应用的具体临床问题 他汀的剂量选择 他汀的用药时机 剂量选择：依据卒中二级预防分层策略 不同他汀，作用不尽相同 现有他汀降LDL-C 30-40%所需剂量(标准剂量) 现有他汀降LDL-C幅度40%所需剂量(强化剂量) 首次探讨卒中急性期他汀治疗与死亡率的研究 卒中急性期他汀治疗显著降低90天时的死亡率 回顾性分析，基于人群的研究，年龄≥40岁的ISA患者，N=650 其中57人发生卒中时在接受降脂治疗（90.9％为他汀），其余未接受降脂治疗 评估卒中后30天、90天的死亡率，住院时的病情恶化情况 卒中急性期他汀治疗显著降低住院期间病情恶化的发生 他汀用药时机：The sooner, the better 结果： 降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组 90天死亡率低于对照组 第八部分 他汀应用的具体临床问题 他汀的治疗疗程 卒中后4-7天的脑梗死范围：中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组 二次分析：与未使用他汀者相比，中断他汀治疗预后更差 43.51mL 增加 首次探讨：缺血性卒中后他汀持续使用及对临床终点的影响 出院后1年内停用他汀，死亡风险显著增加 长期强化降脂给病人带来更大的获益 对研究期间LDL-C降至70mg/dl的患者和LDL-C≥100mg/dl的患者进行分析，结果显示，LDL-C降至 70mg/dl时，卒中再发风险显著降低28%，P=0.0018。以上结果提示，卒中/TIA患者，LDL-C降至70mg/dl以下可更多获益。 总之，从动脉粥样硬化的发展进程来看，稳定斑块和不稳定斑块可以引发不同类型的缺血事件。稳定斑块随着斑块体积不断增加，使供应脑部的血管腔逐渐变窄，直至完全堵塞，可形成低灌注性脑卒中。不稳定斑块破裂后，可形成血栓，血栓脱落形成栓子，堵塞供应脑部的血管，可形成栓塞性脑卒中/TIA。 立普妥的降脂外作用具有其它他汀无可比拟的优势。 首先，立普妥的活性代谢产物对立普妥的活性发挥着巨大的作用，事实上，立普妥的抑制活性中的70％是由其活性代谢产物完成的。 如图左边的柱子，立普妥的活性代谢产物发挥“电子供体”的作用，比洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀更大幅度抑制动脉壁内氧化应激。 另外，立普妥的活性代谢产物还抑制LDL的氧化，LDL氧化后会促使单核细胞通过内皮进入动脉壁引发炎症反应，同时，氧化的LDL-C极易穿透内皮进入血管壁。 立普妥的另一项重要作用是使一氧化氮增加4－5倍，一氧化氮具有非常强的血管保护作用，它可以改善内皮功能。 如图所示，他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固