归档住院病历质量管理与持续改进等级医院评审pdca参考模版.docVIP

浙江省衢州市＊＊＊区人民医院 归档住院病历质量管理与持续改进 ( 等级医院PDCA参考模版 ) 发现问题： 入院记录中诊断不规范 成立改进小组： 组长：a 组员：b、c、d、e 现行的病历质控流程： 病人出院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓ 主治医师审签 ↓ 科主任审签 ↓ 科室质控医生和护士审签 ↓ 送病案室 ↓ 医务科专职人员抽查 ↓ 发现问题 →整改→无问题→归档 诊 诊断不规范 人员 质控员 工作忙 整改意见得不到落实 无积极性 科主任 管理意识不强 工作忙 部分科主任管理经验不足 书写医师 基础知识不扎实 他科疾病难以诊断 部分人员责任心不强 书写规范不熟悉 不熟悉ICD编码 自我保护意识不强 工作忙 环境 其他 他人影响 嘈杂 信息系统故障多 办公地点拥挤 人员少 职能部门监管不到位 工作量大 存在他 科治疗 培训少 PDCA 制定改进计划（Plan） 1、收集2011年1月1日—2011年4月30日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据。 1月份 2月份 3月份 4月份 合计 每周期平均次数 累计百分比 抽查归档病历数 307 239 312 295 1153 不 规 范内 容 缺补充诊断 3 2 9 16 30 7.5 37.0% 诊断名称不规范 1 5 13 9 28 7.0 71.6% 缺修正诊断 1 0 1 4 6 1.5 79.0% 诊断依据不足 0 6 0