湖北省06岁贫困残疾儿童筛查表.docVIP

湖北省0-6岁贫困残疾儿童筛查表 姓名 性别 民族 出生日期 身份证号 户口性质 □农业 □非农业 监护人姓名 监护人职业 与监护人关系 家庭住址 联系电话 残 疾 情 况 □视力残疾：○先天性白内障 ○低视力 ○其他 □听力残疾：○轻度 ○中度 ○重度 ○极重度 □言语残疾：○口吃与言语发育迟缓○舌系带发育异常 ○唇裂 ○腭裂 □智力残疾：○自闭症 ○其他 □肢体残疾：○中枢性协调障碍 ○脑瘫 □新生儿畸形：○马蹄内翻足 ○髋脱位 ○先天缺肢 ○其它轻中度畸形 □致残病种：○苯丙酮尿症 ○先天性甲状腺功能低下 家庭 经济 状况 □低保 □家庭经济困难 □其他 康 复 措 施 筛查员签名 年 月 日 乡镇 审核 意见 年 月 日 县级 项目办 审核 意见 年 月 日 县（市、区）0-6岁贫困残疾儿童汇总表 残疾类别 残疾儿童数 贫困残疾儿童数 备注 视力残疾 先天性白内障 低视力 其他 小计 听力残疾 轻度 中度 重度 极重度 小计 言语残疾 口吃与言语发育迟缓 舌系带发育异常 唇裂 腭裂 小计 智力残疾 自闭症 其他 小计 肢体残疾 中枢性协调障碍 脑瘫 小计 新生儿畸形 马蹄内翻足 髋脱位 先天缺肢 其它轻中度畸形 小计 致残病种 苯丙酮尿症 先天性甲状腺功能低下 小计 合 计