自主回收报告制度样式-名古屋.doc

第 1号様式 (表) 自主回収着手報告書 年　　月　　日　 （あて先）名古屋市長 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　 法人の場合は、その名称、主な　 事務所の所在地及び代表者の氏名 　生産 製造 輸入　した食品等について、自主的な回収に着手しましたので、名古屋市 加工 販売 食の安全?安心条例第13条第 1項の規定により、下記のとおり報告します。 　 回収する食品等の 商品名（名称） 　 　 回収を開始した年月日 　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 回収する食品等を 特定する情報 形態、容量、消費期限、 形態、容量、消費期限、賞味期限、製造番号、表示事項等 形態?容量： 消費期限?賞味期限： 製造又はロット番号： その他（表示等）： 　 注 1　食品等の写真があれば添付してください。 　　 2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入するか又は別様に記載した書類を添付してください。 備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ 4とする。 (裏) 　 食品等の出荷（販売） 年月日、出荷先（販売 店）及びその数量 　 　 製造等した事業所の名 称及び所在地 　 　 回収の原因 《回収の理由》 １　食品衛生法に違反するもの 　　（違反内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ２　食品表示法に違反するもの 　　（違反内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ３　その他、健康への悪影響の発生を防止するために報告が必要なもの 衛生管理上の不備による異常 健康上の被害が生じているもの 行政処分を受けた場合で、対象処分品と同様の違反が疑われるもの その他 《回収の原因》 回収方法 回収情報の周知方法、問い合わせ先、回収品の保管場所、回収終了予定等 回収情報の周知方法、問い合わせ先、回収品の保管場所、回収終了予定等 周知方法： 問合せ先： 回収品の保管場所： その他（終了予定等）： 想定される健康への 悪影響 　 担当部署、担当者氏名及び電話番号 電話番号 備考 　 　 第 2号様式 (表) 自主回収終了報告書 年　　月　　日　 （あて先）名古屋市長 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　 法人の場合は、その名称、主な　 事務所の所在地及び代表者の氏名 年　　月　　日に報告しました、食品等の自主的な回収を終了しましたので、 名古屋市食の安全?安心条例第14条第 2項の規定により、下記のとおり報告します。 　 回収した食品等の 商品名（名称） 　 　 回収を終了した年月日 年　　　月　　　日 回収した食品等の数量 　 回収の原因 　 　 　備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ 4とする。 (裏) 　 再発防止のための措置 　 回収された食品等の保管場所及び処分の方法 　 処分を行う時期 　 担当部署、担当者氏名及び電話番号 電話番号 　 要綱別記様式 自主回収着手報告書の取下げ届 年　　月　　日　 （あて先）名古屋市長 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　 法人の場合は、その名称、主な　 事務所の所在地及び代表者の氏名 特定事業者の本社が市外にある場合、市内の事業所と報告者を列記すること 特定事業者の本社が市外にある場合、市内の事業所と報告者を列記すること 平成　　年　　月　　日に提出した自主回収着手報告書について、報告すべき事由に該当しなくなったため、下記のとおり報告します。 　 自主回収しようとした食品等 　 　 取下げることとなった理由 担当部署、担当者氏名 及び電話番号 電話番号 　 備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。