麻杏甘石汤与葛根芩连汤理论及应用.docVIP

第9讲 麻杏甘石汤与葛根芩连汤理论及应用 （63,162,34） （一）、麻黄杏仁甘草石膏汤证 [原文] 发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63） 下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162） 发汗（汗不如法） 发汗（汗不如法） 余邪未尽，入里化热 下后（用之不当） 表邪内陷，入里化热 邪热壅肺，肺失宣降 邪热壅肺 迫津外泄→汗出，发热 肺失宣降→喘 炼液成痰→痰粘不爽，口渴 气机壅滞→胸闷胸痛 鼓动血脉，血流加快→脉数 清热宣肺，降气平喘 麻杏甘石汤 一、仲景原义： 1、63条讲述汗后邪热壅肺作喘的证治。 2、162条讲述下后邪热壅肺作喘的证治。 二、问题和讨论： 1、原文读法：“不可更行桂枝汤” 接“无大热者”后，应读为“发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。“下后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。 2、汗下后不可更行桂枝汤的原因： 1）、63条，前医可能已经使用过桂枝汤，服用桂枝汤以后，但桂枝汤使用不当，汗不如法，疾病不解，而出现汗出而喘，无大热，说明证候已经发生了变化，故不可使用。方有执《伤寒论条辨》：更行，犹言再用也。从《伤寒论》原著的行文来看，63条上承62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”，是论述发汗后的变证，62条为气营不足，身体经脉失于温养和濡养所出现身疼痛，气营不足不能充盈脉道出现脉沉迟。63条与62条有对举之意。即相同的治法会出现不同的变证，其原因主要和病人的体质有关。 2）、162条，前医已经使用了下法，但下法用之不当，但下后疾病不解，出现了汗出而喘，无大热，证候也发生了变化，故不可更行桂枝汤。从《伤寒论》原著的行文来看，162条接161条“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”之后，论述伤寒使用下法后出现的变证。使用下法的原因，可能是太阳与阳明表里同病，下后胃肠实邪已去而表邪化热入里，形成邪热壅肺证。 3、汗下后，能不能使用桂枝汤：当根据临床脉证而定。 25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。” 26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。” 15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。” 45条“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈……今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。” 所以汗下后，能否使用桂枝汤，关键在于脉证是否改变。 4、不可更行桂枝汤的意义：意在汗下后临床要注意辨证。 汗出而喘，无大热者，指出不可更行桂枝汤意在辨证，因桂枝汤证有汗出而喘证（桂枝加厚朴杏子汤证）。 5、关于无大热：指的是表无大热，而是里热壅盛，并不是热势不高，有高热。《伤寒论临床研究》“热闭于肺，表无大热”。李培生《伤寒论教参》：指外无大热，而邪热壅盛于里之意P109。陈亦人《伤寒论教参》热郁于里而外热较轻。P93。 按：热不在表而入于里，太阳病热在表，本证热在里。此二条说明：用不同的治疗方法可以导致相同的结果，外因只是变化的条件，内因才是变化的根据，外因是通过内因而起变化的。 “汗出而喘，无大热者”，非常符合临床实际，若有连续汗出者，决不会有很高的体温，这一点搞过临床者都清楚。所以，阳明病的四大证的提法不妥。临床应用本方时，低热和无热者均可应用。 三、方剂使用要点： 1、麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两，去节 杏仁五十枚，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹 右四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，本云，黄耳杯。 黄耳柸：耳柸为古代饮器，亦称羽觞，椭圆形，多为铜制，故名，实容一升。《六版讲义·47页》 本方是麻黄汤去桂枝加生石膏而成，方不用桂枝而伍石膏，意不在发汗而在清热宣肺，肺气宣通则喘自平。 麻黄、杏仁、甘草――宣肺平喘 石膏――监制麻黄、翻转其药性，变辛温之剂为辛凉之剂。 本方为辛凉宣泄，清肺平喘之剂，热壅于肺或热闭于肺之证。热壅于肺，石膏：麻黄＝5：1。热闭于肺石膏：麻黄＝3：1或2：1。 在本方中，麻黄：石膏＝1：2，功清热宣肺 在桂枝二越婢一汤中，麻黄十八铢，石膏二十四铢，麻黄：石膏＝3：4，微发其汗，兼清里热，因表有寒邪，里有郁热，出现发热恶寒，热多寒少（发热重而恶寒轻）。 在大青龙汤中，患者无汗烦躁，用麻黄六两，石膏如鸡子大，功发汗解表，兼清里热。 此方与大青龙汤同是麻黄石膏并用，其意义则大不相同，彼则重麻黄而轻石膏，作用主要在发汗透表，此则石膏重于麻黄（麻黄4两、生石膏8两）则可以使麻黄辛温之性被抑制，仅仅发挥其宣肺之功，使发汗之剂变为清宣肺热之方。 一般来讲，有汗不得用麻黄，无热不得用石膏