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2016中国痛风诊疗指南深入解读资料.doc 3页

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  • 发布时间:2019-07-11
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无论在欧美还是在中国,痛风的患病率均逐年升高。国内的数据显示,其患病率为 1%~3%,发病年龄正趋于年轻化。面对中国众多的痛风患者,亟需一本科学规范、便于操作的临床指南为医生照亮诊疗之路。终于,中华医学会风湿病学会在近日颁布了《2016 中国痛风诊疗指南》(以下简称新版指南)。 与中华医学会风湿病学会在五年前发表的《原发性痛风诊断和治疗指南》(以下简称旧版指南)相比,新版指南做了较多调整,以 12 条推荐意见为主轴,使用推荐意见分级的评估、制定及评价方法(GRADE)对证据体和推荐意见进行分级。这些内容给笔者的感受,可以用八个字形容——与时俱进,贴近国情。 下面就关于痛风的诊断、治疗、预防,结合指南推荐意见谈谈拙见。 诊断篇 推荐意见 1:2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高,建议使用 2015 年的痛风分类标准; 解读:旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准,该标准只适用于急性痛风患者,并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用 2015 年的分类标准,此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析,可用于痛风急性期和间歇期,能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。值得注意的是,2015 年标准主要基于北美、欧洲的患者资料制定,运用于中国患者是否能达到预期的敏感度和特异度,有待临床检验。 推荐意见 2:对临床表现不典型的痛风疑似患者,可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断; 推荐意见 3:对血尿酸正常的痛风疑似患者,在医院有相关设备和条件的情况下,可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断。 解读:在诊断方面,超声检查和双源 CT 不仅仅作为痛风分类中的要素,新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐,亦是与时俱进的态度。尿酸盐结晶在超声下表现为高强回声,其沉积并广泛覆盖于软骨表面,使得低回声的软骨表面回声增强,与深处的骨性关节面强回声线形成双轨征。双轨征不受超声波的影响,其可以规则也可以不规则,可以连续也可以间断,其与高尿酸血症和病程长短相关。 痛风患者有症状的关节双轨征检出率较高,尤其是第一跖趾关节、掌指关节、膝关节。但是合并骨关节炎或有关节积液的患者由于声波难以穿透,因此双轨征难以显像。大量研究表明,双轨征诊断痛风的特异性高,特异度为 97.3%~100%。双源 CT 能及早发现尿酸盐结晶沉积情况,对降低痛风漏诊率、提高诊断的准确性有很大的帮助。 防治篇 推荐意见 4:痛风急性发作期,推荐及早(一般应在 24 小时内)进行抗炎止痛治疗; 推荐意见 5:痛风急性发作期,推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状; 解读:旧版指南明确指出「痛风急性发作期应及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素」,且将 NSAIDs 列为「一线用药」,却并未指明?NSAIDs?的地位。其实在近年来的国内外痛风指南里,主张急性发作期的用药时间为 12~24 小时甚至更早,NSAIDs 应作为首选用药。这是基于获得良效、NSAIDs 不良反应相对较少所做出的决定。新版指南采纳了这一意见,同时对于首选 NSAIDs 治疗进行较强级别的 1B 级推荐。另外,为减少胃肠道损伤,可使用选择性环氧化酶 2 抑制剂。 遗憾的是,新旧版指南均未提及 NSAIDs 的使用时间。国外指南有的建议「完全缓解后再维持 24 h,然后逐渐减量」,也有的建议「治疗持续 1~2 周」。笔者倾向于此两条建议的相加应用。 推荐意见 6:痛风急性发作期,对 NSAIDs 有禁忌的患者,建议单独使用低剂量秋水仙碱; 推荐意见 7:痛风急性发作期,短期单用糖皮质激素,其疗效和安全性与 NSAIDs 类似; 解读:NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素是治疗痛风急性发作的「三剑客」。旧版指南提到痛风急性发作期联合用药的问题,主要为在服用低剂量秋水仙碱时合用 NSAIDs。2012 年美国 ACR 指南也推荐重度、多关节受累或 l~2 个大关节受累的病例进行联合治疗。推荐的联合方案有 NSAIDs 和秋水仙碱,口服糖皮质激素和秋水仙碱,关节内注射糖皮质激素可以和 NSAIDs、秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。胃肠道反应是「三剑客」的共同短板,新版指南扬长避短,未推荐联合用药,而是推荐除了 NSAIDs,其次可以选择秋水仙碱,对 NSAIDs 和秋水仙碱都不耐受时再使用糖皮质激素。 关于糖皮质激素和秋水仙碱的剂量,新版指南参照国内外的循证依据(国内的较多,更贴近国情),做了低剂量推荐,即糖皮质激素每天 30 mg,连续 3 天,秋水仙碱每天 1.5~1.8 mg。虽然秋水仙碱的使用时间,新版指

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