HC3i-结构化电子病历系统需求分析报告.doc

SUBJECT 项目名称 Version: 1.0 总体设计方案：结构化电子病历系统 Issue Date: 2/6/09 document identifier 结构化电子病历系统 需求分析报告 文件编号：WN-QR-需求分析-1.0 版本 1.0 目录 TOC \o 1-3 \h \z \u 结构化电子病历系统 1 需求分析报告 1 第1章 引言 4 1.1 编写目的 4 1.2 术语定义 4 1.3 参考资料 4 第2章 概述 4 2.1 系统功能结构 4 2.2 系统功能概述 4 2.2.1 日常工作 4 2.2.2 查询统计 5 2.2.3 系统维护 5 第3章 日常工作 5 3.1 系统目标 5 3.1.1 功能总述 5 3.1.2 功能特点 6 3.2 业务流程图 6 3.3 功能组成 8 3.4 功能需求描述 8 3.4.1 病区一览 8 3.4.2 每日提示 9 3.4.3 病历编辑 9 3.4.4 医嘱处理 10 3.4.5 医技申请单 12 3.4.6 病历归档 13 3.4.7 质量管理平台 13 第4章 查询统计 14 4.1 系统目标 14 4.1.1 功能总述 14 4.1.2 功能特点 14 4.2 功能组成 14 4.3 功能需求描述 15 4.3.1 病历数据查询 15 4.3.2 医技报告单查询 15 4.3.3 手术查询 16 4.3.4 病历阅读记录查询 16 4.3.5 时限质量查询 17 第5章 系统维护 17 5.1 总述 17 5.2 功能组成 17 引言 编写目的 通过住院业务流程学习及用户调研，参考电子病历书写规范及各大医院的病历书写规定，了解电子病历系统的发展动态，编写出此份报告，目的是为了使开发人员更加准确地把握需求，以开发出一套不仅能满足用户录入病历的需要，还能够对临床数据做深层次应用的系统。 术语定义 EMR: 电子病历 SDE：结构化数据录入 参考资料 实用医学信息学 丁宝芬 2003.08，病历书写规范 唐维新 2003.01 概述 系统功能结构 1日常工作 2查询统计 3系统维护 系统功能概述 日常工作 住院医生的日常工作围绕“明确诊断，根据诊断、病情变化制定诊疗方案”来开展医疗活动，具体工作主要有病史收集、书写病历、下达医嘱、开医技申请单、进行手术等。 根据住院医生每日主要工作内容，电子病历系统的日常工作模块主要包括病区一览、每日提示、病历编辑、医嘱编辑、医技申请单、病历归档、质量管理平台。 “病区一览”以床头卡或列表形式显示病人，便于医生了解整个病区情况，了解每个病人的详细信息，并且是医生进入其他操作的第一通道；“每日提示”显示和当前医生有关的院内新闻、病历书写提示、待审核病历、新医技报告等内容，帮助医生更加高效地进行一天的医疗活动；“病历编辑”以结构化病历录入（Structured Data Entry,SDE）为主，结合其他辅助录入功能，帮助医生快速完成病历书写工作，并能方便地进行浏览、打印病历工作，此外，以结构化病历数据为基础，可进一步实现临床指南和辅助决策；“医嘱编辑”除提供符合业务要求的医嘱编辑功能外，还需要自动审核医嘱内容的完整性、是否为重复医嘱，提供医嘱的自动监测和咨询功能，支持处方规则、合理用药(美康)、皮试提示、成套医嘱等辅助录入功能，与护士站之间进行通畅的数据往来；“医技申请单”基于申请单模板建立新申请，与医嘱数据实现同步；“病历归档”提供给病案室对已写完的病历进行归档与撤销归档管理，归档后的病历将不能再被修改；“质量管理平台”供医务科使用，查看在院、已出院等不同状态病人的病历、医嘱、医技报告、病历时限质量数据等内容。 查询统计 随着医疗技术的发展与进步，医院对各种临床数据的查询统计需求逐渐显现，基本的查询、统计早已贯穿于临床业务、日常管理、科学研究等各个工作环节，更深层次的临床数据处理如临床路径（Clinic Pathway,CP）也被一些大型医院尝试。原本的手工作业耗费大量的人力和时间，数据涉及面有限，基于计算机进行高效的数据查询和分析很是必要。 查询模块主要有病历数据查询、医技报告单查询、手术查询、病历阅读记录查询、时限质量查询。 “病历数据查询”将成为结构化电子病历系统应用的重要模块，基于高度结构化的病历数据，要满足任意条件的查询，为保证查询结果准确，需要基于语义进行查询，同时，还要求有高效的查询机制。结构化查询还将应用于临床统计中；“医技