房颤消融术后长期随访管理.docVIP

心房颤动导管消融术后的长期随访管理 广东省心血管病研究所 广东省人民医院 薛玉梅 魏薇 近10余年来，经导管消融治疗心房颤动已发展得较为成熟，越来越多的证据表明导管消融优于药物治疗，因此国内外的指南对消融适应证的界定也在不断扩大，导管消融在心房颤动治疗中的地位逐步上升。但是，根据国内外报道，心房颤动导管消融术后远期复发率较高，随着随访时间的延长，复发率逐年增加。Bertaglia等[1]报道，2001～2003年共229例阵发性和持续性房颤，1年随访时177例（78%）维持窦性心律，对这部分患者进一步随访，结果显示2年、3年、4年、5年、6年的复发率分别是13.0% 、21.8% 、35.0%、46.8%和54.6%。可见，心房颤动是一种慢性进展性疾病，随着消融术后时间的延长复发率会渐增，消融是否能够“治愈”房颤，尚不明确。患者术后仍然需要长期进行监测、评估和治疗，因此术后需要进行长期随访。 建立随访数据库，制定随访计划 如果设置专门的随访门诊，随访工作由电生理专科医生完成，并有医护人员定期通知患者进行随访，则有可能避免患者失访及由此带来的后患。一般随访时间安排在术后1个月、3个月、6个月，稳定的患者此后可每半年随访一次，如果出现怀疑复发的症状，则随时随访，进一步评估。每次随访应完成超声心动图、24小时动态心电图等检查，服华法林者复查凝血指标国际标准化比值（INR），服胺碘酮者查甲状腺功能和胸片等。随访目的包括：了解患者术后的症状恢复情况；观察导管消融后是否发生并发症如肺静脉狭窄等；心脏结构和功能变化，尤其是左心房的大小和功能；了解是否复发各种形式的房性心律失常并予以处理；观察和处理药物的毒副作用，调整药物剂量；进行生活质量分析等。 由于消融术对心房自主神经末梢的损伤可使患者对心律失常的敏感性降低，术后基础心率的增加也会干扰患者症状的敏感性和特异性，因此只根据症状进行随访是不足的，必须定期随访。 抗血栓治疗 心房颤动导管消融术后由于射频能量对心房内膜的损伤易于诱发血栓，同时心房机械功能也需要1～3个月恢复，所以，心房颤动导管消融术后的患者应继续坚持抗凝。术后抗凝的时间尚没有确定的界定，一般为3个月，3个月之后需根据患者发生血栓事件的风险而采取个体化的抗凝方案。 心房颤动血栓事件的风险评估 最常用的评估方法为CHADS2评分，评分越高脑卒中的年发生率越高；《欧洲心脏病学会2010年心房颤动指南》[2]提出了CHA2DS2-VASc评分，增加了性别、年龄分级和血管疾病3项评分（见表1）。根据评分采取相应的抗血栓措施。 表1 CHA2DS2-VASc评分方法 危险因素 评分 充血性心衰/左心室功能障碍 1 高血压 1 65岁≤年龄＜75岁 1 年龄≥75岁 2 糖尿病 1 脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞 2 血管疾病* 1 女性 1 最高评分 9 *既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块；粗体字为较CHADS2评分新增的3个项目 抗血栓策略 《欧洲心脏病学会2010年心房颤动指南》建议，无论阵发性还是持续性心房颤动均根据CHADS2和CHA2DS2- VASc评分给予相应的抗血栓治疗（包括抗凝和抗血小板）。评分为0者，术后抗凝时间为3个月；评分为1者，术后抗凝3个月后，若无心房颤动复发可改为阿司匹林100mg/天长期使用，或依然长期抗凝；评分大于等于2者，术后无论心房颤动有否复发，均需要终生抗凝。抗凝的标准为INR2.0－3.0，但2.0－2.5较为适合中国人[3]。如果患者抗凝治疗期间出现明显的出血倾向或严重的出血事件，则应适当降低长期抗凝方案中的INR标准。对于置换人工机械心脏瓣膜的患者，更要充分抗凝（INR2.5-3.5）。抗凝期间需要接受有创操作时（如拔牙、外科手术等），则应术前停华法林3－5天以避免出血，手术当天查凝血指标确认INR已恢复正常，术后恢复原剂量。 新近有一些不影响INR的口服抗凝药，包括直接凝血酶抑制剂达比加群[4]，以及直接Xa因子抑制剂如利伐沙班、阿哌沙班等，均已完成三期临床试验，前二者已被FDA认可作为心房颤动抗凝的华法林替代物。但是新的抗凝药物价格昂贵，临床应用尚需进一步积累经验，目前在我国离替代华法林尚为时过早。 维持窦性心律，预防复发 抗心律失常药物的选择和毒副作用的监测 药物是治疗心房颤动的基础，胺碘酮是目前最常用于维持窦性心律的口服抗心律失常药物。与其它抗心律失常药物相比，具有不增加结构性心脏病和心衰患者死亡风险的优点，维持窦性心律的效果较好；但是可致甲状腺功能异常，罕见肺纤维化，因此服药期间需定期复查；代谢缓慢，当发生心动过缓或房室传导阻滞时，停药后恢复时间长；延长QT间期，理论上存在引起尖端扭转型室性心动过速的风险。索他洛尔具有与胺碘酮相似的作用，它对心房颤动复律