性病门诊男性就诊者调查问卷.docVIP

PAGE PAGE PAGE 2 健康调查问卷（ = 4 \* ROMAN IV） A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区） 单位（监测对象具体征集单位） A02哨点类型 STD A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□ A04问卷编号 □□□（001—999） A05调查日期 □□□□年□□月□□日 A06样本来源 ①性病专科门诊 ②综合医院 ③私人诊所 ④其它(请注明) 询问调查对象：请问你最近三个月内是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。 B01出生年 年 B02婚姻状况 = 1 \* GB3 ①未婚 = 2 \* GB3 ②在婚 = 3 \* GB3 ③同居 = 4 \* GB3 ④离异或丧偶 B03户籍所在地 = 1 \* GB3 ①本省 = 2 \* GB3 ②外省（请注明 省） = 3 \* GB3 ③外籍（请注明 国）（跳至C01） B04民族 族 C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？ ①能 ②不能 ③不知道 C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 D01最近三个月，你与小姐（暗娼）发生过性行为吗？ ①是 ②否（跳至E01） ③拒答 D02最近三个月，你与多少个小姐（暗娼）发生过性行为？ = 1 \* GB3 ① 人 ②记不清 ③拒答 E01最近三个月，你与临时性伴发生过性行为吗？ ①是 ②否（跳至F01） ③拒答 E02最近三个月，你与多少个临时性伴发生过性行为？ = 1 \* GB3 ① 人 ②记不清 ③拒答 F01 你注射过毒品吗？ ①是 ②否 ③拒答 F02你与同性发生过肛交性行为吗？ ①是 ②否 ③拒答 G01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？ ①是 ②否（跳至H01） ③拒答 G02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选） ①淋病 ②梅毒 ③生殖道沙眼衣原体感染 ④尖锐湿疣 ⑤生殖器疱疹 ⑥其它（请注明 ） ⑦拒答 最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？ H01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 ①是 ②否 H02社区药物维持治疗 /清洁针具提供/交换 ①是 ②否 H03同伴教育 ①是 ②否 （I部分建议先问I03-I05，再问I01-I02） I01最近一年，你做过艾滋病检测吗？ ①是 ②否（结束） I02你自己知道检测结果吗？（不用告诉我检测结果） ①是 ②否 I03 最近半年你做过艾滋病检测吗？ ①是 ②否（结束） I04 你最近一次检测距离现在有多长时间了？ ①不到三个月 ②不到六个月