胸腔胃-气道瘘.ppt 24页

食管癌术后胸胃气管 / 主支气管瘘发病病因不明，多数病例可能有食管外科手术切除自身的原因 ： ①术中直接损伤气管或支气管而术中未发现。 ②术中肿瘤溃破污染食管床致使术后发生纵膈感染，侵蚀胸胃和气管、支气管。 ③气管、支气管癌残留，术后病灶坏死后致使气管、支气管穿孔，局部坏死组织及呼吸道分泌物直接刺激胸腔胃壁而最终导致胸胃气道瘘。 另外，术前接受放疗的患者，由于放疗所致气管、支气管粘膜水肿和组织愈合能力差，在上述原因基础上更容易发生胸胃气道瘘。 可能和管状胃有关，如胃的坏死、吻合口瘘、消化性溃疡，也可能和气管有关，如缺血等。 根据瘘口的位置不同将胸腔胃-气管瘘分为 4 型: ①胸腔胃-气管瘘:胸腔胃之胃腔与气管相通; ②胸腔胃-隆突瘘:胸腔胃之胃腔与隆突区气管相通; ③胸腔胃-左主支气管瘘:胸腔胃之胃腔与左主支气管相通; ④胸腔胃-右主支气管瘘:胸腔胃之胃腔与右主支气管相通。 临床表现 胸胃气管 / 主支气管瘘临床表现为吞咽困难、剧烈刺激性咳嗽、胃液样痰、顽固性肺部感染。所以当患者出现吞咽困难和（或）顽固性高热、难治性肺炎时要想到本病可能，而不能一味地抗感染、等待痰培养及变换抗生素治疗，而应及时行影像学检查，以免延误诊断，给患者造成肺功能衰竭及身体衰竭等不可逆的严重后果。 其典型临床表现为剧烈的烧灼样刺激性呛咳，卧位加重而立位缓解，进食可诱发喘憋样呛咳发作。有学者称之为卧位烧灼样刺激性呛咳综合症。 检 查 对于胸胃气管 / 主支气管瘘的诊断，消化道水溶性碘造影，纤维内镜检查和螺旋 CT 是最常用的检查手段 ，但消化道水溶性碘造影由于检查时水剂流速较快、且胸胃宽大，患者直立及仰卧位检查时容易漏诊，尤其在瘘口较小时。 检 查 纤维胃镜或纤维支气管镜检查除可以直观地看到瘘口外， 该两项检查还有治疗作用。 胃镜检查可以同时在胃镜引导下置入十二指肠营养管，便于对患者进行肠内营养治疗， 或者可以在纤维支气管镜检查的同时， 吸出呼吸道分泌物和胃内容物， 有助于控制肺部感染。 另有报道：直接闭合食管、气管瘘口；软组织瓣修补瘘口；反复感染，器官损害严重，气管节段切除，闭合食管瘘口；Ⅰ期气管瘘口修补、食管旷置，Ⅱ期食管吻合等治疗方法。 胸胃气管 / 主支气管瘘患者均禁食、禁水，放置十二指肠营养管或深静脉置管，按体重计算热卡，给予肠外、肠内营养支持，肺部感染抗炎治疗，营养支持时间2周～1个月不等，于体重稳定、血生化检查指标正常后安排手术。 对长期进食困难、呛咳，反复肺部感染，身体状况极差的患者，不能急于手术。 术中可见纵隔区域反复感染，粘连严重，需从周边逐渐向瘘口周围游离。向两端游离食管，套带将食管提起。按术前上消化道造影、胃镜和支气管镜检查，逐步将周围粘连彻底分离，找到瘘口位置（食管瘘口、气管支气管瘘口）。游离食管最困难处即是瘘口，此处食管与气管或支气管不能分离。分离瘘口周围组织时，气管部分组织瓣可以作修补用，需多保留；食管部分组织可适当多切，多余食管片覆盖加固气管瘘口。应用组织瓣均能顺利修复，若瘘口较大如医源性损伤可用肌肉瓣或组织瓣填塞修补或医用高分子材料修补。食管瘘口分层修补，术后不会发生狭窄。 因外科手术改变了食管及胃的解剖结构，造成了管状食管支架的高移位率，限制了其临床应用。 部分学者采用单枚或组合管状支架气道内置入治疗复杂胸腔胃-气道瘘，但因瘘口的特殊三岔口解剖结构，同样存在瘘口封堵不严、支架移位等并发症。 呼吸道护理 气管内支架置入后，个体差异可出现不同程度的胸骨后疼痛，咳嗽，少量咳血，痰液增多，痰液粘稠咳出困难。上述症状为支架置入后的常见反应。术后每天多次气道雾化吸入治疗，雾化吸入有减轻局部疼痛和刺激，抗炎，消肿，稀释痰液，预防内膜过度增生的作用。肺不张患者瞩其深呼吸和吹气球训练，以促使肺膨胀。协助患者咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅， 减少呼吸道感染。 持续胃肠减压 持续胃肠减压可以减轻腹胀，引流胃肠道的液体及积气，减少胃内容物经呼吸道破损处吸入肺内，减轻肺部感染； 防止胃肠道扩张，减轻胸胃吻合口张力；改善胃肠道血液循环，促进胃肠道功能的恢复。留管时间长，选择质量好、无异味、与组织相容性好的硅胶胃管，型号一般为18～22#。胃管置入成功后，压缩一次性负压吸引器，连接胃管接头。每天测量外露胃管长度并记录，温毛巾擦拭鼻翼，妥善固定胃管，严防胃管脱出，观察患者鼻腔情况，用生理盐水棉棒清理鼻腔，有脓性分泌物或局部红肿、疼痛明显时更换胃管至对侧，局部用润滑剂或抗生素软膏。 抑制胃酸分泌药物 为抑制胃酸分泌过多，可使用了生长抑素药物，即每小时0.25mg的速度持续静脉滴注给药(一般是每小时每公斤体重用药量为0.