医疗机构执业许可校验.doc

PAGE PAGE 10 附表14 医疗机构校验申请书 申 请 单 位 XX县人民医院 （章） 法定代表人 李XX （主要负责人） （章） 登 记 号PDY121XXX （医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申 请 日 期 2018 年 3 月 X日 中华人民共和国卫生部制 附表14-1 填表说明 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 附表14-2 医疗机构代码 按照为统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表14-2 服务对象 填写要求同4。 附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 附表14-3 在每项空格中填写相应的人数。 附表14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理方法治疗和传统康复治疗的人员。 附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准逐页填写。 附表14-5 出院者平均住院日计算公式； 出院者占用总床日数 出院人数 附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊诊疗费总数（元） 上一年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13. 附表14-5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院人次总数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14. 附表14-5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表14-2 医疗机构简况 医疗机构名称XX县人民医院 开业日期2018 年 3月 登记号(医疗机构代码)PDY121XXX 所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（ 1） 隶 属 关 系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ 4） 主管单位名称XX县卫计局 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址XX县XX街5号 邮政编码 电话0358—822XX 传真 法 定 代 表 人 姓名 李X 性别 男 女 主 要 负 责 人 姓名 张X 性别 男 女 出生年月1973年6月专业XX 出生年月1980年5月专业临床医学 职务 院长 职称高级 职务 副院长 职称高级 最高学历本科 最高学历本科 占地 面积 1000 m2 建筑 面积 3000 m2 建筑面积中 业务用房面积 2000 m2 资金总计 200 万元 固定资金 150 万元 流动资金 50 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数100 牙科诊椅数2 备注 附表14-3 人员情况 职工总数100 其中卫生技术人员数80 行政后勤人员数20 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 5 10 10 5 药剂 人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 2 1 1 2 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 2 1 1 1 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 8 3 2 2 30 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 1 0 1 2 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 1 1 1 2 研究 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 1 1 1 1 教学 人员 教授 副教授 讲师 助教 1 1