江苏建筑节能专项引导资金申请表.doc

项目编号： 江苏省建筑节能专项引导资金申请表 （既有建筑绿色改造项目） 项目名称: 申报单位: 起止年限: 年 月 ～ 年 月 项目负责人： 电话： 手机： 申报联系人： 电话： 手机： 二○一九年二月 一、项目基本情况 建筑类型 □ 公共建筑 （□医疗卫生建筑 □教育建筑 □文体建筑 □办公建筑 □其他） □ 居住建筑 （□商品住房 □保障性住房） □ 综合建筑（公共建筑+居住建筑） 项目地址 总建筑面积 （万m2） 改造建筑面积 （万m2） 结构形式 建成年份 是否采用合同能源 管理模式 □ 是 □ 否 改造达到的节能标准 % 节能改造成本 （元/㎡） 改造后年节能量 （吨标准煤） 投资回收期 （年） 综合能耗指标 （kWh/m2） 改造前 改造后 改造资金 （万元） 财政性投资 自筹 贷款 合计总投资 是否按绿色建筑 标准进行改造 □是 □否 绿色建筑星级 □一星级 □二星级 □三星级 项目进度 □通过施工图审查 □施工阶段 项目建设 报批手续 证明材料 □ 立项审批文件 □ 施工图设计文件审查合格证书 □ 土地使用证 □ 建筑节能报审表及专项审查意见 □ 建设项目选址意见书 □ 建筑工程施工许可证 □ 建设用地规划许可证 □ 资金落实证明文件 □ 建设工程规划许可证 业主单位 传真 地址 邮编 项目负责人 电话 手机 绿色改造服务 单位 传真 地址 邮编 项目负责人 电话 手机 设计单位 传真 联系人 电话 手机 施工图审查 单位 施工单位 二、绿色改造内容简述 外围护结构 节能改造内容 （不超过400字简介） 采暖通风空调及生活热水供应系统节能改造内容 （不超过400字简介） 供配电与照明系统节能改造内容 （不超过400字简介） 可再生能源 利用内容 （不超过400字简介） 建筑能耗监测系统改造及 数据上传内容 （不超过400字简介） 三、申报单位承诺及主管部门意见 项目单位承诺 本申报表和申报资料已经确认，情况属实。如有不实,愿承担一切法律责任和后果。 （盖章） 年 月 日 绿色改造 服务单位承诺 本申报表和申报资料已经确认，情况属实。如有不实,愿承担一切法律责任和后果。 （盖章） 年 月 日 县（市）建设 主管部门意见 同意推荐。 （盖章） 年 月 日 设区市建设 主管部门意见 同意推荐。 （盖章） 年 月 日 — PAGE 7 — 实施方案编写提纲 一、项目概况 地理位置、建筑类型、总平面图、建筑面积、使用功能、节能改造前的围护结构和用能系统情况、改造面积等。 二、建筑用能诊断情况 根据《公共建筑能源审计标准》（DGJ32/TJ138-2012）及《既有建筑节能改造技术规程》（DGJ32/TJ127-2011）标准要求，结合本项目实际情况介绍。 三、绿色改造判定情况 根据《既有建筑节能改造技术规程》（DGJ32/TJ127-2011）标准要求，结合本项目实际情况介绍。 四、绿色改造内容及方案 根据《既有建筑节能改造技术规程》（DGJ32/TJ127-2011）标准要求，结合本项目实际情况，从外围护结构、采暖通风空调及生活热水供应系统、供配电与照明系统、监测与控制系统、可再生能源利用等方面进行节能、绿色改造阐述，分别介绍对应的改造内容、技术特点、改造成本、改造范围或改造量等。 五、建筑能耗分项计量设备安装及数据上传计划 按照江苏省《公共建筑能耗监测系统技术规程》DGJ32/TJ111-2010组织制定实施方案。 六、绿色改造效益分析 1. 绿色改造增加总投资概算。 2. 绿色改造经济效益分析。 七、进度计划与安排 按季度说明项目进度和示范内容实施进度。 八、附件材料 1. 项目建设报批手续说明，包括立项审批、施工许可证、施工图设计审查等。 2. 改造前项目现场照片，改造前和改造后建筑平、立、剖简图，主要设备系统图。 3. 近两年建筑运行能耗数据证明材料及建筑能源审计报告。 4. 资金落实情况证明文件。 5. 其他相关合同、协议。