B受体阻滞剂在心血管病临床的应用.pptVIP

?受体阻滞剂在临床中的应用 中南大学湘雅二医院 姜德谦 心力衰竭——心脏病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003 心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的 心血管病症 心衰认识 第一阶段：心衰是泵血功能异常 第二阶段（60年代）：压力容量负荷增加 第三阶段（80年代）：心肌重塑、神经内分泌和细胞因子激活 心衰流行病学调查 　发病率（USA） 50-59岁：8/1000 80-89岁：66/1000 心血管事件链中的病残事件和病死事件 心肌重塑— 神经内分泌和细胞因子激活 去甲肾上腺素 血管紧张素II（AngII） 醛固酮 内皮素 肿瘤坏死因子 生长因子（PDGF，IGF-1，bFGF） 粘附分子（ICAM-1，VCAM-1） 左室重构 心肌细胞的生物学变化 肌球蛋白重链基因表达 ?-肾上腺素能失敏 心肌细胞肥大 心肌细胞溶解 细胞骨架蛋白 左室重构 心肌的改变：心肌细胞丢失 坏死 凋亡 心肌外基质改变：基质降解 纤维化 左室几何形状改变 左室扩张、呈球形 左室壁变薄 二尖瓣关闭不全 心衰的心肌电重塑 心衰时电不稳定 动作电位时程延长(APD ) 复极离散 各向异性 易产生折返/延迟后除极 心力衰竭的进程与体内激素的激活 心力衰竭神经激素激活 心衰时体液分布 心衰时体征及症状评估 HR减慢 – 副作用？疗效指标？ Heart rate and life expectancy R.Ferrari. Euro Heart J.(2003),5:G1 尽管动物的寿限相差可达40倍，但其一生的心跳次数是相对恒定的。Galapagos龟心率6次/分，寿命177年，一生心跳5.6 x10 ；老鼠心率240次/分，寿命5年，一生心跳6.3 x 10 人类平均心率70次/分，寿限80年；心跳平均每天10万次，每年36.8 x 10 次, 一生29 x 10 次。如能将心率从70次/分减至60次/分，寿限将从80年增至93.3年。 体温、代谢水平、细胞能量需求都与心率呈负相关，都受心脏活动—通过心率这一信息—控制；因而可将心率视为代谢、能量需求、进而生命期限的重要决定因素。 Framingham 研究：心率与死亡率 CASS研究：心率加快提高死亡风险 心率减慢对冠心病的价值 心率变化与心力衰竭死亡率的关系 心血管疾病中心率与心血管事件的关系 HR增加 5 bpm与心血管事件风险提高6%相关 HR 75 bpm与心血管事件增加相关 心衰的治疗 治疗目的 　生存率　　　　病残率 　运动能力　　　神经激素变化 　生活质量　　　充血性心力衰竭发展 　　　　　　　　症状 　 心衰治疗 ACEI：基石 ARB* ：AT1阻滞剂 β受体阻滞剂 利尿剂 洋地黄 其他：多巴酚丁胺、肼苯达嗪、硝酸盐类、硝普钠* 、氨氯地平* 心衰治疗 β受体阻滞剂治疗心衰临床试验 ?-受体阻滞剂的分类 主要分三大类 - 高度心脏选择性的?1 - 受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心脏选择性的? - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有?- 受体阻滞作用的? - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol) ?-受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 - 心脏选择性（?1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 这些差异可表达为死亡率的高低 亲脂性 + 心脏选择性 - 无ISA ?-受体阻滞剂的药理学差异 脂溶性的特点 - 口服吸收完全，肝脏“首关清除”效应强 生物利用度低，个体间血药浓度相差大 - 从肝脏清除代谢，半衰期较短 - 易透过血脑屏障和胎盘 水溶性的特点 - 口服吸收不完全，肝脏“首关清除”效应低 - 以原药形式从肾脏清除，半衰期较长 - 肾功能不全的病人需减量 部分?-阻滞剂的药理学特性 ACEI 与 BB 临床研究的时间表 慢性心衰研究中心率改变与死亡率的关系凡减慢心率的药物都使死亡率降低，反之则使死亡率升高 β受体阻滞剂应用时的监测 低血压： 特别是有?阻滞作用