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1.合同情况:原合同期限至年月日,目前情况:解除□终止□其它(注明)
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3.是否受过法律法规处罚或行政处罚无□如果选择“有”□,请注明
4.是否患有以下提到的疾病?如果选择“有”,请注明该选项已治愈或在治疗中。
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